創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

1、休 克 病 人 的 護(hù) 理學(xué)習(xí)內(nèi)容：1. 休克的概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療2. 休克病人的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握休克的定義。2、了解休克的病因和分類(lèi)。3、分析理解休克時(shí)的微循環(huán)變化。4、理解掌握休克病人的臨床表現(xiàn)和處理原則。5、掌握休克病人的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)重點(diǎn):1、休克時(shí)的微循環(huán)變化。2、休克病人各期的臨床表現(xiàn)。3、休克的處理原則。4、血管活性藥物的使用原則。5、休克病人的護(hù)理措施。教學(xué)內(nèi)容:休克概念休克是臨床上常見(jiàn)的危重癥之一，在許多疾病的嚴(yán)重階段都有休克發(fā)生的可能。如能及時(shí)診斷和正確處理，可轉(zhuǎn)危為安，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，病情會(huì)急劇加重，轉(zhuǎn)變?yōu)椴?/p>

2、可逆階段，最終導(dǎo)致死亡。因此，作為臨床護(hù)士應(yīng)該具有高度的責(zé)任感和熟練的技術(shù)操作，才能提高搶救的成功率休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流不足、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。多種病因有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)灌流不足（機(jī)體失去代償）組織缺血缺氧主要臟器損害。組織損傷多器官功能受損。簡(jiǎn)言之，休克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。有效循環(huán)血容量銳減，使臟器和組織的微循環(huán)灌注不良、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂，最后造成重要臟器功能衰竭。休克的病因很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)（病理生理過(guò)程）：有效循環(huán)血量銳減所謂有效循環(huán)血量

3、，是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。效循環(huán)血量的維護(hù)依賴(lài)于：充足的血容量、有效的心排出量和適宜的周?chē)軓埩θ齻€(gè)因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及，且相互影響。休克病因與分類(lèi)引起休克原因很多，采用較多的分類(lèi)法是將休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源性休克和過(guò)敏性休克五類(lèi)。這種按原因分類(lèi)，有利于及時(shí)消除原因、進(jìn)行診斷和治療。（一） 低血容量休克1急性大量出血（如上消

4、化道出血，肝脾破裂 、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱(chēng)為失血性休克。2大量血漿喪失引起，如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，主要由于大量血漿樣體液?jiǎn)适隆?大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。4嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱(chēng)為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅?，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。（二） 感染性休克（又稱(chēng)中毒性休克）由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。（三） 心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。（四） 神經(jīng)源性

5、休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周?chē)枇︿J減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。（五）過(guò)敏性休克：某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科常見(jiàn)的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克。本章重點(diǎn)為創(chuàng)傷性休克。休克病理生理雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)展過(guò)程也不太一樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化通常分為三個(gè)階段：1微循環(huán)收縮期（痙攣） 休克早期全身的小血管，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)痙攣，口徑明顯縮小。微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動(dòng)因素是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。休克時(shí)兒

6、茶酚胺大量釋放，刺激a受體，造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣。腦和心的微血管a受體較少，故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。(選擇性收縮外周(皮膚/骨骼肌)和內(nèi)臟(肝/脾/胃腸)的小血管循環(huán)血量重新分布心腦等重要器官有效灌注增加)代償意義 缺血性缺氧期為代償期， 3個(gè)方面：自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝臟的儲(chǔ)血庫(kù)收縮，可以迅速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動(dòng)脈血壓的維持。自身輸液：由于微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺更敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力比后阻力更大，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液返流入血增多。微循環(huán)反應(yīng)的不均一性導(dǎo)致血液重新分布保證

7、了心、腦主要生命器官的血液供應(yīng)，具有重要的代償意義。由于不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a受體密度高，對(duì)兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚，而腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管則無(wú)明顯改變。由于血液的重新分布，心腦灌流可以正常，神志一般清楚。該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克動(dòng)因，控制病變發(fā)展，及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，防止向休克期發(fā)展。2微循環(huán)擴(kuò)張期 表示已進(jìn)入休克抑制期。大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮 心排出量，心腦灌注不足，休克加重。微循環(huán)淤滯的機(jī)制 主要與下列因素有關(guān)：長(zhǎng)期缺血和缺氧引起組織氧分壓下降，CO2和乳酸堆積，發(fā)生酸中毒。酸中毒導(dǎo)致平滑肌對(duì)兒茶酚胺

8、的反應(yīng)性降低；缺血、缺氧使擴(kuò)血管活性物質(zhì)（組胺、激肽、腺苷、K+等）增多。血液流變學(xué)的改變：休克期白細(xì)胞在粘附分子作用下，滾動(dòng)、貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，此外還有血液濃縮、血漿粘度增大，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液淤滯，甚至血流停止。3微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表示進(jìn)入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴(yán)重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各

9、重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無(wú)法挽救。休克一旦并發(fā)了DIC，將使病情惡化，并對(duì)微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。重要器官功能衰竭 是休克晚期難治的又一重要原因。隨著休克的發(fā)展，組織缺氧愈來(lái)愈重，酸性代謝產(chǎn)物生成增多，導(dǎo)致局部酸中毒，加重細(xì)胞損傷。休隨著血流動(dòng)力學(xué)障礙和細(xì)胞損傷越來(lái)越重，各重要器官（包括心、腦、肝、肺、腎）功能代謝障礙越來(lái)越重，甚至發(fā)生不可逆損傷，休克愈來(lái)愈難治。腦功能障礙 在休克早期，由于血液的重分布和腦血流的自身調(diào)節(jié)，保證了腦的血液供應(yīng)，因而除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒(méi)有明顯的腦功能障礙的表現(xiàn)。但動(dòng)脈血壓低于7kPa 或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織

10、缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱(chēng)為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時(shí)間久暫有密切關(guān)系。休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。以上內(nèi)臟器官繼發(fā)生損害，心，肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更應(yīng)重視。休克臨床表現(xiàn)由于休克病情變化快而復(fù)雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進(jìn)行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。臨床表現(xiàn) 神志皮膚粘膜血壓脈搏呼吸尿量休克早期清楚 伴煩躁激動(dòng)開(kāi)始蒼白發(fā)涼變化不大脈壓縮小稍快<100有力深快

11、正常休克期尚清楚 表情淡漠蒼白，發(fā)冷肢端厥冷收90-70脈壓小100120細(xì)弱急促尿少休克晚期模糊 甚至昏迷顯著蒼白肢端青紫厥冷到膝肘收<20mmHg或測(cè)不到速而細(xì)弱、摸不清急促尿少或無(wú)尿*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管（一）意識(shí) 混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，意識(shí)逐漸模糊，乃至昏迷。（二）皮膚和粘膜 蒼白、潮濕，有時(shí)可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周?chē)o脈收縮， 陷，重者硬如索狀。（三）血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周?chē)枇?，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在代償早期，由于周?chē)?/p>

12、阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高 更明顯，因而脈壓差?。?7Kpa以下），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時(shí)，才出現(xiàn)血壓下降。(四)脈搏 細(xì)弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無(wú)力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。（五）呼吸 快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見(jiàn)。（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害。對(duì)休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)，還可用： 一看：二摸：三測(cè)壓

13、：四尿量：交感興奮泌汗增加；皮膚血管收縮皮膚蒼白；腎血管收縮少尿；血管收縮 血壓不下降，脈壓縮小。腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。休克實(shí)驗(yàn)室檢查（一） 常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測(cè)定，主要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血?dú)夥治?，借以了解血液氧合、二氧化碳?chǔ)留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。（二） 特殊檢查:1. 中心靜脈壓監(jiān)測(cè):中心靜脈壓代表右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，正常值為0.490.98kPa（510cmH2

14、O）。CVP變化可反應(yīng)血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH20）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。2. 肺毛細(xì)血管楔壓:肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：是應(yīng)用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)得的肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，正常值為615 mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超過(guò)2.0（15 mmHg）提示肺循環(huán)阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示發(fā)生了肺水腫。休克防治要點(diǎn)休克

15、病人病情危急，嚴(yán)重威脅病人的生命，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)救死扶傷，分秒必爭(zhēng)，搶救中，時(shí)間就是生命。一、 恢復(fù)有效循環(huán)血量 補(bǔ)充血容量：（因各類(lèi)休克都有一個(gè)共同點(diǎn)）是抗休克的根本措施，是第一措施。適用于各類(lèi)休克。補(bǔ)充血容量越早效果越好，休克后的并發(fā)癥越少。及時(shí)補(bǔ)充血容量，對(duì)時(shí)間較短的休克均可很快糾正，不需用其他藥物。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意：1 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施2 合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（休克擴(kuò)容時(shí)常以中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量的指標(biāo)）用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低高高高正常低正常低正常正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量

16、相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)后給藥補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功能不全。4 記錄24h出入量以供參考5 密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度二、積極處理原發(fā)?。ú∫蛑委煟┩饪撇∪诵菘顺３Ｐ枰中g(shù)處理原發(fā)病變，這同補(bǔ)充血容量 一樣重要。如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，在快速補(bǔ)充有效循環(huán)量后，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。三、糾正酸堿平衡失調(diào)休

17、克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制可不出現(xiàn)代謝紊亂，隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，組織無(wú)氧代謝產(chǎn)生較多的酸性物質(zhì)，而發(fā)生代謝性酸中毒。常用的藥物：5%的碳酸氫鈉，（但在休克早期常因過(guò)度換氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，故早期不宜使用）四、血管活性藥物 主要包括1.2.3.通常使用1.根據(jù)病情可應(yīng)用血管活性藥物，緩解周?chē)苁婵s功能的紊亂，以維持臟器的血液灌注。必要時(shí)，使用強(qiáng)心劑。1.血管擴(kuò)張藥：解除微血管的收縮，改善微循環(huán)。但必須在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用。2.血管收縮藥：能升高血壓，但加重組織缺氧，一般不應(yīng)用。3.強(qiáng)心劑五、其他藥物1.改善微循環(huán)對(duì)診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。必要時(shí)，使用抗纖維蛋白溶解藥

18、、抗血小板粘附聚集藥等。2.應(yīng)用抗菌藥物 感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染；低血容量性休克，病人機(jī)體抵抗力降低，加之留置各種導(dǎo)管，使感染的危險(xiǎn)性增加，也應(yīng)使用抗菌藥預(yù)防感染。3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 適用于嚴(yán)重休克，特別是感染性休克。其主要作用如下：抑制炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成；擴(kuò)張痙攣收縮的血管、增強(qiáng)心肌收縮力；提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。創(chuàng)傷性休克的護(hù)理 休克護(hù)理評(píng)估一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類(lèi)固醇、

19、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。二、身體狀況：表（臨床表現(xiàn)）通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。 輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP三、心理和社會(huì)支持狀況休克護(hù)理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。6.體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)。7.有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。休克護(hù)理措施病情觀察；在臨床護(hù)理

20、中，對(duì)休克病人的觀察和護(hù)理尤為重要。休克病人病情危重，死亡率高，在臨床中必須準(zhǔn)確地觀察病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，正確及時(shí)的治療和恰當(dāng)?shù)木淖o(hù)理，能降低病人死亡率和早日讓病人慷復(fù)。嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有沒(méi)有好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準(zhǔn)確記出入量。對(duì)生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測(cè)量一次。尿量是反映腎臟灌流情況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量及出入量。休克時(shí)尿量減少是必然表現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補(bǔ)充血容量。當(dāng)尿量30mlh，表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(20mlh)或無(wú)尿，表示病情加重。2. 生活護(hù)理（1）一般護(hù)理：a安全護(hù)理：b保持呼吸道通暢： 應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)。C病房環(huán)境安靜，必須避免過(guò)多搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。d注意保暖