0057 從典型病例看臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護中的作用

1、從典型病例看臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護中的作用汪震，劉東，丁玉峰，杜光 (華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院,湖北武漢430030摘要 目的：介紹臨床藥師介入臨床藥物治療的方法和體會。方法:通過查房中遇到的一例疑難病例進行敘述及分析。結(jié)果:臨床藥師對該疑難病例臨床用藥提出建議，并且獲得采納。結(jié)論:藥師參與臨床疑難病例的診療，能更好的認識藥物不良反應(yīng)和相互作用，提高診療水平。關(guān)鍵詞 臨床藥師；伊曲康唑；甲基強的松龍；藥物相互作用衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)工作后，臨床藥學(xué)的發(fā)展加快，藥師積極下臨床，介入藥物治療的病例報道也開始有所增加【1】。本文報道一例不明原因白細胞升高的診療過程，以探討臨床藥師如何在藥學(xué)監(jiān)

2、護中發(fā)揮作用。1 病例介紹患者，女，20歲，無職業(yè)。因“發(fā)現(xiàn)肺部病變半月”于2007-11-30入院。入院前3天的胸部CT示：右肺上葉尖后段及右肺中葉病灶，伴縱膈及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。病程中不伴有發(fā)熱、畏寒及乏力、納差、盜汗，無咳嗽、咳痰及咯血，不伴有胸痛、胸悶、氣促。既往于7歲確診為紅斑狼瘡，于06年7月發(fā)現(xiàn)高血壓，一直服用貞芪扶正膠囊 6顆 po bid；美托洛爾片 12.5mg po bid；別嘌呤醇片 0.1 po qd；羥氯喹片 0.2 po bid；硝苯地平控釋片 30mg po qd；貝那普利片 10mg po qd；甲基強的松龍 12mg po qd；小蘇打 1顆 po tid

3、共八種藥物至今；無家族病史，無藥物過敏史。體檢無明顯陽性體征。入院診斷：1、右上肺病變性質(zhì)待查：感染性？（1）細菌？（2）真菌？（3）結(jié)核？；2、SLE，繼發(fā)性高血壓診療過程：患者入院后積極行三大常規(guī)及腫瘤標志物等檢查，同時積極送培養(yǎng)。由于纖支鏡沖洗液及尿液均未培養(yǎng)出病原菌。依經(jīng)驗首先考慮細菌感染，行經(jīng)驗性抗細菌治療。經(jīng)2周抗細菌治療后，復(fù)查患者胸部CT，無明顯改善，遂停用抗生素，診斷性使用伊曲康唑注射液。用藥方案：第一天0.2 ivdrip bid，以后0.2 ivdrip qd。用藥過程中患者未訴任何異常及不適，然而治療一周后復(fù)查，患者外周血中白細胞（WBC）從伊曲康唑治療前的9.6

4、15;109/L，中性粒細胞百分比75.8%，上升至WBC 19.54×109/L，中性粒細胞百分比85%。臨床藥師立即提出可能是伊曲康唑與甲基強的松龍之間相互影響所致；但臨床醫(yī)師依經(jīng)驗斷然否認。后請血液科主任醫(yī)師會診，建議動態(tài)觀察血象變化并做骨穿，但患者拒絕骨穿。同時再次復(fù)查手指外周血涂片：分葉核粒細胞94.0%，嗜酸性粒細胞1.0%，淋巴細胞5.0%。由于白細胞異常升高原因不明，患者家屬仔細詢問患者本人后，再次找到主治醫(yī)師，訴近日覺全身皮膚有輕度緊繃感，臨床藥師趁機再次請主治醫(yī)師考慮藥物相互作用可能，醫(yī)師未做明確表態(tài)。6天后患者再次復(fù)查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)31.59×1

5、09/L，中性粒細胞百分比87.8%。請風(fēng)濕科主任醫(yī)師會診也未作出明確解釋，建議繼續(xù)完善相關(guān)檢查經(jīng)過慎重考慮，最后，醫(yī)師決定停用伊曲康唑注射液。停藥3天后復(fù)查：白細胞計數(shù)21.99×109/L，中性粒細胞百分比 85.7%；同時患者仍無明顯異常。至此，基本可以確定該患者的血象異常升高與用藥有關(guān)。表1 患者外周血白細胞數(shù)量與藥物治療日期白細胞×109/L中粒（%）中粒絕對值×109/L淋巴（%）RBC×1012/LHbg/LPLT×109/L藥物治療11.3012.9091.911.855.04.29124.031912.209.7075.87.

6、3612.03.66108188左氧氟沙星、頭孢地秦2周后12.2519.5485.016.617.64.33125.0381伊曲康唑注射液約1周12.2619.0590.317.215.064.56127382伊曲康唑注射液約1周12.3131.5987.827.726.304.30130.0269伊曲康唑注射液約2周1.321.9985.718.834.74.30127.0214停伊曲康唑注射液后3天1.620.21外院隨訪2 討論2.1伊曲康唑為第二代三唑類合成抗真菌藥，主要在肝臟經(jīng)CYP3A4代謝，同時，對CYP3A4也有抑制作用。由于多達50%以上的藥物都需要經(jīng)CYP3A4代謝，因此

7、三唑類抗真菌藥物在使用時，需特別注意藥物相互作用。由于知識結(jié)構(gòu)及臨床工作側(cè)重點的不同，藥師很快想到藥物相互作用可能。而醫(yī)師由于從醫(yī)多年也很少看到小劑量激素引起如此高的血象，因此開始基本不予考慮。但當其他科室的醫(yī)師會診也未提出合理的解釋，且看到患者沒有嚴重感染的表現(xiàn)后，醫(yī)師開始認真考慮藥師建議，查閱了說明書和藥師檢索的國外文獻【2，3】，最后全科討論后停用了伊曲康唑。這是對臨床藥師工作的肯定。同時，也說明藥物相互作用是臨床藥師開展工作的一個切入點。2.2細菌感染性疾病通常會有患者的外周血象白細胞數(shù)量增高，因此對于本例紅斑狼瘡的患者，首先應(yīng)注意有無感染。若白細胞數(shù)異常增高為嚴重感染所致，停藥會使病

8、情進一步惡化，甚至危及其生命。對于本例患者，在臨床藥師了解了血常規(guī)的結(jié)果、但未見到患者之前，還不能確定白細胞升高的原因。但當見到患者神志清楚，飲食活動如常，并無任何不適時，便基本確定藥物所致可能性大。之后一周，隨著用藥時間延長，患者血象進一步升高，同時幾乎無任何特殊不適更提示感染可能性不大。因此，本例說明，藥師除了應(yīng)具有豐富的藥物知識外，還應(yīng)多觀察患者，密切結(jié)合臨床，才能真正在臨床發(fā)揮作用。 2.3 甲基強的松龍由于其抗炎效果強而水鈉潴留等副作用相對較小而廣泛應(yīng)用于臨床。但正如醫(yī)師的經(jīng)驗和有關(guān)文獻【4】所述，大部分患者使用激素后外周血白細胞數(shù)量會升高，而能夠升高到3萬左右的相對少見。結(jié)合本病例

9、，可能是患者年輕，骨髓造血功能較強，另外則可能與中藥貞芪扶正膠囊有關(guān)。貞芪扶正膠囊含黃芪，女貞子等，按中醫(yī)理論有滋陰補氣養(yǎng)血之功效，可用來保護骨髓造血功能，有文獻報道與化療藥物同用時，血象下降程度減輕，有不同程度的解毒保護作用【5】。另外，該中藥是否會受伊曲康唑影響也一無所知，故今后還需加強對中藥的研究。2.4 患者外周血白細胞數(shù)在停用伊曲康唑注射液后下降緩慢，停藥6天仍有20.21×109/L，與伊曲康唑的代謝緩慢有關(guān)。除此之外，據(jù)文獻報道【6】，伊曲康唑在人體的3種主要代謝產(chǎn)物羥化(OH-ITZ)、酮化(keto-ITZ)和N-去烴基(ND-ITZ)不僅對CYP3A4有抑制作用，

10、而且其抑制作用強于母藥。另外，則還可能與皮質(zhì)類固醇的藥理作用半衰期也明顯長于血藥濃度半衰期。所以，考慮諸多因素，臨床藥師估計，該患者的外周血白細胞數(shù)量至少約需2周以上才能回到原來的水平，可在停藥2周后再復(fù)查。2.5 由于臨床藥師工作的廣泛開展，對藥物相互作用的重視程度也前所未有的提高，主要是由于在這方面的基礎(chǔ)研究、尤其是國內(nèi)的基礎(chǔ)研究非常薄弱所致。但從另一個方面來說，對藥物相互作用的監(jiān)護僅是臨床藥師工作的一部分內(nèi)容，盡管理論上認為，當患者用藥超過5種以上，藥物相互作用的發(fā)生率會大大增加，但在實際觀察中，藥物相互作用的臨床意義有限，至少對于三唑類抗真菌藥和激素之間，大部分影響沒有顯著的臨床意義【

11、7】。因而在工作中，更要注意區(qū)分哪些是會影響患者診療和預(yù)后的，哪些是基本沒有影響的，在此基礎(chǔ)上，再決定是否提出用藥建議，從而成長為一名真正的受臨床歡迎的、懂得臨床的臨床藥師。 參考文獻1 賴瑛.從典型病例看臨床藥師在認識和監(jiān)測藥物相互作用中的作用J.中國藥學(xué)雜志，2009，44(18)：1434-1435.2 Lebrun-Vignes B, Archer VC, Diquet B, et al. Effect of itraconazole on the pharmacokinetics of prednisolone and methylprednisolone and cortisol

12、secretion in healthy subjectsJ. Br J Clin Pharmacol. 2001,51(5):443-50. 3 Varis T, Kivistö KT, Backman JT, et al. Itraconazole decreases the clearance and enhances the effects of intravenously administered methylprednisolone in healthy volunteersJ. Pharmacol Toxicol. 1999 Jul;85(1):29-32.4 王欣，王福力，王穎。腎上腺皮質(zhì)激素對白細胞總數(shù)及分類的影響J.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1996，13（4）：290-91. 5 黃常新，陳靈芝，趙建剛等。貞芪扶正顆粒對結(jié)直腸癌術(shù)后化療骨髓毒性的保護作用J.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（5）：441-46.6 陳江飛，苗彩云，朱素燕等.抗真菌藥伊曲康唑的臨床藥理學(xué)研究進展R.中國臨床藥理學(xué)雜志，25（2）：153-157.7 Yu DT, Peterson JF, Seger DL, et