器質(zhì)性婦科疾病相關的AUB-P藥物治療PPT

1、 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科副主任、教授、主昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科副主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導師任醫(yī)師、碩士生導師 中華醫(yī)學會計劃生育委員會青年委員中華醫(yī)學會計劃生育委員會青年委員 中國優(yōu)生科學協(xié)會生殖道疾病診治分會委員中國優(yōu)生科學協(xié)會生殖道疾病診治分會委員 云南省醫(yī)學會計劃生育分會副主任委員云南省醫(yī)學會計劃生育分會副主任委員 云南省醫(yī)學會生殖內(nèi)分泌分會常務委員云南省醫(yī)學會生殖內(nèi)分泌分會常務委員 云南省女醫(yī)師協(xié)會副主任委員云南省女醫(yī)師協(xié)會副主任委員 云南省高校婦產(chǎn)科專業(yè)學科帶頭人云南省高校婦產(chǎn)科專業(yè)學科帶頭人 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志中國實用婦科與產(chǎn)科雜志編委編委黃學惠黃學惠 教教

2、授授 2子宮內(nèi)膜息肉的診治和復發(fā)的預防昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃學惠 教 授3 定義： 子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見于35歲以上的婦女 危險因素： 年齡(中年后) 高血壓 肥胖 他莫昔芬的使用等American Association of Gynecologic Laparoscopists. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10子宮內(nèi)膜息肉概述臨 床 表 現(xiàn)單發(fā)較小的子宮內(nèi)膜息肉可無癥狀多發(fā)性彌漫型者常見月經(jīng)過多及經(jīng)期延長出現(xiàn)癥

3、狀的子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經(jīng)前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉不孕4子宮息肉引起不孕的機制如下 （1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。 （2）息肉合并感染，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。 （3）息肉妨礙胎盤植入和胚胎發(fā)育。 （4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無排卵性不孕。56炎癥 子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞致炎因子和血管形成因子表達上調(diào)，血管形成增加，炎癥細胞浸潤，內(nèi)膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導致子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生 激素環(huán)境紊亂 局部高雌激素環(huán)境 局部ER(雌激素受體)、PR (孕激素受體)表達失衡 細胞因子及其受體失調(diào) 生長因子及其受體通過自分泌和/

4、或旁分泌機制作用于子宮內(nèi)膜，介導和調(diào)節(jié)類固醇激素對內(nèi)膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達異?？梢鹱訉m良、惡性病變 細胞增殖調(diào)亡失衡等 細胞增殖凋亡失衡可導致子宮內(nèi)膜重構或脫落過程異常，引起子宮內(nèi)膜息肉的生長焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.子宮內(nèi)膜息肉的病因與發(fā)病機制子宮內(nèi)膜息肉病理 大體觀察 最常見的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個或多發(fā)，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂

5、扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%7子宮內(nèi)膜息肉病理 鏡檢 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。 息肉惡變的病理診斷標準是：必須看到整個息肉的形態(tài)；惡變限于息肉內(nèi)；息肉周圍的內(nèi)膜無癌變。應注意與子宮內(nèi)膜腺癌呈息肉狀生長相鑒別。 8 常用診斷方法有如下幾種： 陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法呂瑩, 吳效科. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2016(22). 生理鹽水

6、灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS 子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內(nèi)膜及其病變形態(tài) 宮腔鏡檢查：是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準子宮內(nèi)膜息肉的診斷9 二維超聲表現(xiàn) （1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團或增強回聲團，呈水滴狀，在內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨，當息肉中間囊性變時，中部可見液性暗區(qū)， 101112子宮內(nèi)膜息肉囊性變 多發(fā)內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜內(nèi)有不規(guī)則團簇狀高回聲斑，與正常內(nèi)膜界限模糊13 子宮內(nèi)膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯

7、示得更清晰14 子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號，并可記錄到中等阻力（RI0.40）動脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。15子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為： 子宮內(nèi)膜內(nèi)的強回聲團，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見血流信號。 但子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當息肉中間囊性變時，其內(nèi)可見液性小暗區(qū)。在內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱或回聲欠均。 宮腔內(nèi)有實質(zhì)性強回聲光團或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線不規(guī)整，HSG子宮內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。16經(jīng)陰

8、道超聲檢查對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較經(jīng)腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內(nèi)膜息肉的首要方法。17 子宮內(nèi)膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、病因與發(fā)病機制、診斷） 子宮內(nèi)膜息肉的治療 觀察隨診 手術治療 復發(fā)預防主要內(nèi)容 觀察隨診： 適用于息肉直徑1cm且無癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術治療： 息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術后復發(fā)風險3.7%-10.0%) 無生育需求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術 惡變風險大者可考慮子宮切除術 預防術后復發(fā)： 對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術后用COC預防近期復發(fā)

9、對近期無生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術后復發(fā)風險中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11):801-806. 子宮內(nèi)膜息肉的治療 Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜息肉的無癥狀者定期進行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術)，59例免于手術處理3 不過要注意： 研究對象入組時均為無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者191. 呂瑩, 吳效科. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2016(22).2. 樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會. 2006.3. Perez-Medi

10、na T, et al. J Am Assoc Gynecol Laparasc, 1999, 6: 71-74一部分息肉為功能性息肉，可隨體內(nèi)性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經(jīng)血脫落1，2子宮內(nèi)膜息肉的治療期待療法樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會. 2006.子宮內(nèi)膜息肉的治療主要采用手術方法以往多采取非直視下盲刮宮腔，誤診及漏診率較高 有學者認為，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也只能刮到宮腔的70%-80%，難于準確定位而完全刮凈 體積過大或過小的息肉更易漏刮。Bakour等報道，刮宮可使50-85%的子宮內(nèi)膜息肉漏診宮腔鏡才是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準子宮內(nèi)膜息肉的治療刮宮術20 近年

11、來TCRP術大大提高了子宮內(nèi)膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法1 接受單純宮腔鏡下刮宮術的患者，復發(fā)率高于TCRP術?？赡苁乔罢邔ο⑷饣撞考爸車鷥?nèi)膜清除不徹底，使原本增殖活性較高的部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉2 有研究者報道對有生育需求的患者，可單純行TCRP術，切除息肉的同時切除息肉旁淺層內(nèi)膜，內(nèi)膜層重新修復后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力31.孔偉, 范玉蘭. 中國醫(yī)藥指南, 2013(33):176-177.2.樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會. 2006.3.丁巖,等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(4):258-260.子宮內(nèi)膜息肉

12、的治療TCRP術21研究納入220例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)術式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術組(n=112)；比較2組患者手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112 (%)108 (%)手術時間(min)46.310.931.610.6*術中出血量(ml)63.523.139.616.2*手術一次性成功101(90.2)108(100.0)月經(jīng)改善92(82.1)103(95.4)*術后并發(fā)癥10(8.9)0#復發(fā)15(13.4)2(1.9)#注：與傳統(tǒng)組比較，* P

13、0.05， #P0.01王曉虹. 臨床合理用藥雜志, 2014(22):107-108.TCRP治療子宮內(nèi)膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術23難 題子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)24251. 于淑穎 .內(nèi)蒙古民族大學學報(自然漢文版), 2014(2):217-218.2. 閆彩平，等.海南醫(yī)學.2011.22(10):75-77不同的手術方式復發(fā)率不同，刮宮術后息肉殘留率和復發(fā)率高達50%-60%1息肉多發(fā)、他莫昔芬治療史與高復發(fā)率有關，當息肉臨近內(nèi)膜有異常增生或子宮內(nèi)膜增殖時復發(fā)率增加2術后藥物預防可降低復發(fā)率2子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)預防 子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的預防26中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組. 中

14、華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11):801-806.COC對近期可能有生育需求的患者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮用COC減少復發(fā)風險COC可通過抑制HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜的增殖，從而預防術后復發(fā)對于近期無生育需求者，息肉摘除后可考慮LNG-IUS以減少術后復發(fā)風險LNG-IUS可從疾病的源頭上多途徑預防子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)，長期疾病管理LNG-IUS薛暉, 金力. 中國婦幼保健, 2009, 24(19):2746-2747.9.34.2024681012對照組治療組陰道流血時間(天)P0.05研究共納入89例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口

15、服COC3個周期，對照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術后陰道流血情況TCRP術后口服COC減少出血27王威, 王曉曄. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(3):249-251.研究共納入116例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為3組34例術后1個月開始口服COC12個月(COC組)，39例術后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(對照組)術后隨訪12個月，比較3組的復發(fā)率以及月經(jīng)量及血紅蛋白情況TCRP術后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復發(fā)282.9%2.6%18.6%0%5%10%15%20%COC組LNG-IUS組對照組3組間

16、P=0.01397.4%100%18.6%0%20%40%60%80%100%COC組LNG-IUS組對照組3組間P=0.000129.71130.41124.840306090120150COC組LNG-IUS組對照組*與對照組相比P0.05息肉復發(fā)率(%)血紅蛋白水平(g/L)少量月經(jīng)者的比例(%)29子宮內(nèi)膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機理2孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率局部釋放孕激素，對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用下調(diào)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達細胞因子及其受體失調(diào)炎癥激素環(huán)境紊亂細胞增殖調(diào)亡失衡等下調(diào)細胞增殖因子Ki-67、增高細胞凋亡因子bcl-2等的表

17、達1. 焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.2. 蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):200-202.LNG-IUS預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的作用機理劉衛(wèi)平,等. 中國醫(yī)藥指南, 2014(1):53-54.37.58.3301020304050對照組觀察組1年復發(fā)率(%)P0.05研究共納入48例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后隨機分為2組觀察組術后立即放置LNG-IUS(24例)，對照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復發(fā)情況TCRP術后放置LNG-IUS減少復發(fā)3031ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后

18、PR染色積分：A:2分，B:0分蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):200-202.研究共納入21例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內(nèi)膜組織，對內(nèi)膜組織ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進行免疫組化半定量分析TCRP術后放置LNG-IUS減少子宮內(nèi)膜息肉周圍組織中ER、PR的表達32蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):200-202.01234ERPRKi-67bcl-2bax息肉周邊內(nèi)膜組織LNG-IUS治療后內(nèi)膜組織免疫組化染色積分P均0.05萎縮28(40)46(64)0.05蛻膜樣變30(43)0.0

19、5子宮內(nèi)膜息肉4(5.7)14(19)0.05內(nèi)膜增生（非不典型子宮內(nèi)膜增生)4 (5.5%)0.05Kesim MD , et al. Climacteric. 2008 Jun;11(3):252-7 .對照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對照組，隨訪3年LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉風險35其他需要注意的事項其他需要注意的事項：36絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉也是引起絕經(jīng)期異常子宮出血和子宮內(nèi)膜厚的常見原因之一。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的組織學改變與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉應選擇手術治療(宮腔鏡電切)。乳腺癌內(nèi)膜息肉 乳腺癌術后為預防復發(fā)，很多患者服用三苯氧胺(也叫他莫昔芬，TMX)，長期