醫(yī)院感染與持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)方案

1、醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理管理與與持持續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn)在醫(yī)院評(píng)審中，如何開(kāi)展醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)工作熟悉醫(yī)院感染相關(guān)管理法律法法 律律 20042004年年中華人民共和國(guó)傳染病防治中華人民共和國(guó)傳染病防治法法法法 規(guī)規(guī) 20032003年年醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 20062006年年艾滋病防治條例艾滋病防治條例規(guī)規(guī) 章章 20022002年年消毒管理辦法消毒管理辦法 20032003年年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 20042004年年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）行） 20052005年年醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)

2、檢分診管理辦法法 20062006年年醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) 20012001年年 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行） 20032003年年 醫(yī)療廢物分類目錄醫(yī)療廢物分類目錄 20032003年年 醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定警示標(biāo)識(shí)規(guī)定 20042004年年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 20042004年年 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（20042004年版）年版） 20042004年年 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則工

3、作指導(dǎo)原則（試行）（試行）規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) 20052005年年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范術(shù)操作規(guī)范 20052005年年 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 20082008年年 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院藥菌醫(yī)院 感染控制工作的通知感染控制工作的通知 20092009年年 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范理規(guī)范20092009年衛(wèi)生部發(fā)布的年衛(wèi)生部發(fā)布的6 6個(gè)技術(shù)個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清

4、洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范作規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 “三個(gè)技術(shù)指南” 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 2011“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”院感片檢查的特點(diǎn)面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，制度的落實(shí)虛實(shí)相結(jié)：記錄，實(shí)踐操作應(yīng)對(duì)策略 醫(yī)院感染管理涉及章醫(yī)院感染管理涉及章節(jié)節(jié) 行政（醫(yī)院感染管理委員會(huì)）行政（醫(yī)院感染管理委

5、員會(huì)） 臨床（主要重點(diǎn)）臨床（主要重點(diǎn)） 醫(yī)技（檢驗(yàn)醫(yī)技（檢驗(yàn)醫(yī)療廢物、消毒隔離等）醫(yī)療廢物、消毒隔離等） 綜合（后勤綜合（后勤污水、污物等）污水、污物等）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)： 8大項(xiàng) 18小項(xiàng) 涉及： 組織管理、制度落實(shí) 培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)、考核、培訓(xùn)效果追蹤、成效評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求進(jìn)行。特別提出對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) 院內(nèi)感染暴發(fā) 報(bào)告、處置、演練 手衛(wèi)生落實(shí) 多重耐藥菌管理多重耐藥菌管理醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)： 涉及： 抗菌藥物合理應(yīng)用國(guó)家重點(diǎn)管理 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警 消毒隔離消毒隔離重點(diǎn)部門管理； 隔離； 職業(yè)防護(hù)； 供應(yīng)室 程程 記錄記錄是醫(yī)院運(yùn)行和管

6、理過(guò)程的軌跡。是醫(yī)院運(yùn)行和管理過(guò)程的軌跡。 評(píng)價(jià)評(píng)估十分重視記錄資料所提供信息的真評(píng)價(jià)評(píng)估十分重視記錄資料所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅(jiān)決反對(duì)實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是綜合評(píng)審評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指導(dǎo)思是綜合評(píng)審評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指導(dǎo)思想。想。不是通過(guò)周期性評(píng)審和一次評(píng)價(jià)為目的，要不是通過(guò)周期性評(píng)審和一次評(píng)價(jià)為目的，要求在堅(jiān)持不懈的努力中改進(jìn)管理，達(dá)到目求在堅(jiān)持不懈的努力中改進(jìn)管理，達(dá)到目標(biāo)標(biāo)單項(xiàng)否決條款單項(xiàng)否決條款有任何一項(xiàng)均為單項(xiàng)否決，即不再對(duì)醫(yī)療有任何一項(xiàng)均為單項(xiàng)否決，即不

7、再對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審院感的單項(xiàng)否決條款是院感的單項(xiàng)否決條款是：1 1、耐藥菌管理耐藥菌管理2 2、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) 資料準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備查醫(yī)院文件、人事資料查醫(yī)院文件、人事資料 建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組染監(jiān)控小組 醫(yī)院感染管理專職人員的資質(zhì)醫(yī)院感染管理專職人員的資質(zhì) 醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理組織組織會(huì)議記錄會(huì)議記錄、工作、工作制度等制度等 各種醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度各種

8、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 醫(yī)院感染培訓(xùn)資料（計(jì)劃、大綱、醫(yī)院感染培訓(xùn)資料（計(jì)劃、大綱、內(nèi)容等）內(nèi)容等） 按照按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范進(jìn)行綜規(guī)范進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的原始資料的原始資料及統(tǒng)計(jì)資料（及統(tǒng)計(jì)資料（如如發(fā)病率、漏報(bào)率、發(fā)病率、漏報(bào)率、分析資料分析資料等等） 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的監(jiān)測(cè)資料監(jiān)測(cè)資料 醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)資料（流程、處醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)資料（流程、處置預(yù)案等）置預(yù)案等） 手衛(wèi)生監(jiān)管資料手衛(wèi)生監(jiān)管資料醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科 多重耐藥菌株監(jiān)管資料多重耐藥菌株監(jiān)管資料 抗菌藥物使用監(jiān)管資料抗菌藥物使用監(jiān)管資料

9、圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)管資料圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)管資料 消毒設(shè)施、設(shè)備、消毒劑的監(jiān)管資料消毒設(shè)施、設(shè)備、消毒劑的監(jiān)管資料 消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管資料消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管資料原則：根據(jù)條款內(nèi)容準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)的支撐材料。 42021 有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。 準(zhǔn)備材料：各級(jí)各類人員制定的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱。 一次培訓(xùn)資料：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)后效果追蹤記錄。舉例 現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院感染控制涉及面廣，交叉性強(qiáng)很難控制。 42041 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。舉例可能采取的檢查方法采用暗訪的形式，抽查科室醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性；手衛(wèi)生

10、正確率詢問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)是否知曉如（手衛(wèi)生指針）現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生、護(hù)士七步洗手法， 開(kāi)關(guān)水龍頭、擦手的方法。實(shí)地查看手衛(wèi)生設(shè)施：水龍頭、洗手液、擦手紙直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征手衛(wèi)生貫穿整個(gè)檢查過(guò)程！三級(jí)查房應(yīng)急演練考核醫(yī)療操作。 42032 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚

11、軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）舉例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎此項(xiàng)目可檢查方法 1、查看呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防措施制度。 2、實(shí)地查看落實(shí)情況。（如抬高床頭30o 45o） 3、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員如何預(yù)防VAP。 4、查看呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的統(tǒng)計(jì)。 5、查看在異常時(shí)有無(wú)分析并采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。 6、查看醫(yī)囑，抗菌藥物使用情況。 7、標(biāo)本送檢情況 。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎此項(xiàng)目可檢查方法爆炸式的檢查，難于現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備，需要扎實(shí)的功底院感檢查，科室病房為主。病病 房房 管管 理理收住患者的安置收住患者的安置 感染與非感染患者分室安置感染與非感染患者分室安置 特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者特殊感染患者

12、、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在須單間隔離或同類患者安置在同一房同一房間，一覽表中應(yīng)有感染標(biāo)示間，一覽表中應(yīng)有感染標(biāo)示 環(huán)境的清潔與消毒，防止交叉感染的環(huán)境的清潔與消毒，防止交叉感染的發(fā)生發(fā)生 耐藥菌患者的診治流程耐藥菌患者的診治流程病病 房房 管管 理理醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù)醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù) 進(jìn)入病區(qū)內(nèi)須應(yīng)更換工作服、戴工作帽進(jìn)入病區(qū)內(nèi)須應(yīng)更換工作服、戴工作帽 醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時(shí)，實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施；所需的防時(shí)，實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施；所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物

13、品配備齊全，操作規(guī)范作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及實(shí)施。病病 房房 管管 理理 院感病例的報(bào)告醫(yī)院感染診斷24h報(bào)告 醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)識(shí)、報(bào)告、處置疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)發(fā)生5例以上感染病例。 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。這些病例雖然尚未經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢測(cè)，但有可能是醫(yī)院感染暴發(fā)。 短時(shí)間3例院感病例短時(shí)間：是針對(duì)疾病而言的，或許一兩天，又或許一兩月，看所患疾病，如腹瀉就很短，一兩天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就長(zhǎng)，1-6月皆有可能。3例及5例：發(fā)病例數(shù)病病 房房 管管 理理衛(wèi)生洗手、

14、手消毒衛(wèi)生洗手、手消毒 治療室、換藥室、護(hù)士站等應(yīng)配備有治療室、換藥室、護(hù)士站等應(yīng)配備有流動(dòng)水洗手及干手設(shè)施，洗手液、手流動(dòng)水洗手及干手設(shè)施，洗手液、手消毒劑配置符合要求消毒劑配置符合要求 為每一例患者診療、操作前后實(shí)施衛(wèi)為每一例患者診療、操作前后實(shí)施衛(wèi)生洗手或手消毒。衛(wèi)生洗手或手消毒生洗手或手消毒。衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范操作規(guī)范病病 房房 管管 理理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度隔離制度 嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 耐藥菌管理 科室院感工作的落

15、實(shí)重點(diǎn)部門重點(diǎn)部門涉及涉及手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、血液凈化病房、導(dǎo)管室、口腔科、內(nèi)鏡室、血液凈化病房、導(dǎo)管室、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心、新生兒科感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心、新生兒科等部分內(nèi)容，是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提等部分內(nèi)容，是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。高與持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。包括重點(diǎn)部門基礎(chǔ)建設(shè)、制度建立、醫(yī)院包括重點(diǎn)部門基礎(chǔ)建設(shè)、制度建立、醫(yī)院感染的預(yù)防、控制、監(jiān)測(cè)與管理等評(píng)審評(píng)感染的預(yù)防、控制、監(jiān)測(cè)與管理等評(píng)審評(píng)價(jià)內(nèi)容。價(jià)內(nèi)容。 重癥醫(yī)學(xué)科的管理 法源： 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè) 與

16、管理指南（試行）的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200923號(hào)舉例基礎(chǔ)建設(shè)基礎(chǔ)建設(shè)n整體建筑布局合理，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立整體建筑布局合理，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立 - - 醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療區(qū)域 - - 醫(yī)療輔助用房區(qū)域醫(yī)療輔助用房區(qū)域 - - 污物處理區(qū)域污物處理區(qū)域 - - 醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域 區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度n嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施n特殊感染患者須安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi)，實(shí)施分組護(hù)理特殊感染患者須安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi)，實(shí)施分組護(hù)理n多重耐藥菌株感染患者的管理多重耐藥菌株感染患者的管理n對(duì)經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負(fù)壓病房對(duì)經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負(fù)壓病房n嚴(yán)格執(zhí)行探視制度嚴(yán)格執(zhí)行探視制度 手衛(wèi)生 設(shè)施：具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。 治療車配備手消液；每床配備手消液 手衛(wèi)生規(guī)范：依從性、正確率 消毒隔離 無(wú)菌操作配備合格的洗手設(shè)施配備合格的