52慢性腎功能不全

1、慢性腎功能不全臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)版）一、慢性腎功能不全臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎功能不全 （ICD-10 : N18.800） o（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎 臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1 .各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上 GFR下降及與此相關(guān)的代謝 紊亂和臨床癥狀的綜合征。2 .慢性腎功能不全的不同階段，臨床表現(xiàn)各異。慢性腎 臟病1-3期的患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜 尿增多等輕度不適。少數(shù)患者可有食欲減退、水電解質(zhì)、代 謝紊亂及輕度貧血。進(jìn)入 CKD4期后癥狀更趨明

2、顯。CKD5期 時(shí)，可由現(xiàn)急性左心衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道由血、中 樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、腎性骨病等。3 . 腎小球?yàn)V過率或 eGFR小于90ml/ （min 1.73m2）,血 尿素氮、肌酊升高，雙腎 B超提示：腎臟體積可縮小，腎臟 皮質(zhì)變薄及血流量減少。K/DOQI指南根據(jù)腎功不全水平將慢性腎臟病分為CDK1-5 期。慢性腎臟病分期分期特征GFRml/min.1.73m21GFRE常或升高>=902GFR輕度降低60-893GFR輕到中度降低59-304GFRM度降低15-295ESRD<15或透析4 .尚未開始腎臟替代治療。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（中

3、華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1 .積極治療原發(fā)病，延緩病情進(jìn)展，保護(hù)腎功能?？刂蒲獕海?4小時(shí)持續(xù)、有效降壓，降壓治療根據(jù) 病情進(jìn)行個(gè)體化治療。血壓控制目標(biāo)在140/90mmHg以下。ACEI和ARB類藥物首選（注意副作用，血肌酊超過 3mg/dl 時(shí)需謹(jǐn)慎，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血肌酊及血鉀水平），可聯(lián)合用藥，降壓藥物選擇以保護(hù)腎功能為主要原則?？刂蒲牵禾悄虿』颊呖崭寡强刂圃?5.0-7.2mmol/L ,睡前 6.1-8.3mmol/L ,糖化血紅蛋白 (HbA1C)<7%控制蛋白尿：尿蛋白盡量控制在0.5g/24h或明顯減 輕微

4、量白蛋白，最大程度降低發(fā)展為慢性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。2 .避免和消除腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行健康宣 教。3 .對(duì)癥支持治療，包括糾正貧血，防治腎性骨病的發(fā)生， 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防治心臟并發(fā)癥等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10: N10.X02慢性腎功能不全編 碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、貧 血檢查、iPTH、甲功

5、、免疫檢查、腎小球?yàn)V過率檢查。（3）胸片、心電圖、B超（雙腎大小、皮質(zhì)厚度及血流 量檢查）、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）尿N-乙酰-B氨基葡萄糖昔酶（NAG、尿B 2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、血清蛋白電泳、免疫固相電泳、 腫瘤全套、糖耐量試驗(yàn)。（2）動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、殘余尿B超、腹部B超、CT。（3）腎活檢穿刺術(shù)。（七）選擇用藥。宜口服給藥，選用針對(duì)病因的藥物 （控制血壓、血糖）， 營(yíng)養(yǎng)支持藥物，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂藥物，控制感染， 保腎及降肌酊藥物。建議長(zhǎng)期用藥，生院后每3月腎內(nèi)科門診隨診。糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂。高血壓的治療：可選用各類降壓藥，包括血管

6、緊張素 轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB、鈣 離子拮抗劑（CCB、B受體阻滯劑、襠利尿劑、血管擴(kuò)張劑 均可用，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗 劑作為首選，但需警惕副作用的發(fā)生。貧血的治療：血紅蛋白 <100g/L可考慮開始重組人促 紅細(xì)胞生成素，并同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，血紅蛋白上升靶目標(biāo)為110g/L。低鈣、高磷和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療，可選用活性維 生素D3及磷結(jié)合劑。高脂血癥的治療：血膽固醇保持在6.5-7.8mmol/L,甘油三酯保持在 1.7-2.3mmol/L 為宜?？诜蒋煼ê蛯?dǎo)瀉療法：口服氧化淀粉、活性炭制 劑或大黃制劑。血肌酊超過 707um

7、ol/L ,或GFR下降15ml/min時(shí)應(yīng) 開始腎臟替代治療，可選擇的方式有血液透析、腹膜透析及 腎移植。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .臨床癥狀改善，病情緩解，血壓、血糖達(dá)標(biāo)，血腎功 好轉(zhuǎn)或維持穩(wěn)定。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析。1 .新生現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2 .由現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。3 .血腎功進(jìn)行性惡化，需要腎臟替代治療。、慢性腎功能不全臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎功能不全（ICD-10: N18.800）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天日期住院第

8、1天住院第2天住院第3-5天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房口根據(jù)初步的檢查結(jié)果制打卜一診療計(jì)劃口根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用約口申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診口向患者及家屬交待病情口簽署各種必要的知情同書、自費(fèi)用品協(xié)議書口完成腎功能不全及其合并 癥的診斷并制定治療方案 開始治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口既往基礎(chǔ)用約臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂、凝血功能、貧血檢查、 iPTH、甲功、免疫檢查、腎小 球?yàn)V過率檢查。口胸片、心電圖、B超（雙腎 大小、皮質(zhì)厚度及血流量檢 查）、超聲心動(dòng)圖。長(zhǎng)期醫(yī)囑

9、：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口既往基礎(chǔ)用約臨時(shí)醫(yī)囑：口 尿N-乙酰-3氨基葡萄糖節(jié) 酶（NAG、尿3 2微球蛋白、24 小時(shí)尿蛋白定量、血清蛋白電 泳、免疫固相電泳、腫瘤全套、 糖耐量試驗(yàn)?？谄渌厥忉t(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口調(diào)整既往基礎(chǔ)用約口根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物口根據(jù)血糖調(diào)整降糖藥物口根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相 應(yīng)治療主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 口入院護(hù)理評(píng)估口健康宣教口觀察患者病情變化 口心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第6-9天住院第10-14天 （出院日）主 要 診 療 工 作口完成必要的其他?？茣?huì)診口評(píng)估一般情況、并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等口上級(jí)醫(yī)師查房，判斷療效口明確出院時(shí)間完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等