醫(yī)療行業(yè)輻射環(huán)境安全現(xiàn)場檢查記錄

1、醫(yī)療行業(yè)核技術(shù)利用單位輻射環(huán)境安全現(xiàn)場檢查記錄表1基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：.身份證號碼：單位地址： 省市區(qū)（縣）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（路） 號郵政編碼：聯(lián)系人：電話：傳真： E-mail: 輻射安全許可證：有 口無口許可證號：活度種類與范圍：輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名 稱：負(fù)責(zé)人：電 話：射線裝置工作場所：負(fù)責(zé)人密封放射源工作場所：負(fù)責(zé)人非密封放射源工作場所：負(fù)責(zé)人2輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)備注1 *A操縱臺控制使用鑰匙控制設(shè)備2 *鑰匙曲專人控制3治療室監(jiān)控對講裝置4 *B出入控制治療室門與出源聯(lián)鎖5 *治療室有迷道6 *佩戴個(gè)人劑量計(jì)7 *攜帶個(gè)人劑量報(bào)

2、警儀8C警告標(biāo)志出入口處電離輻射警告標(biāo)志9出入口處源工作顯示10 *D緊急停止 照射裝置治療床上11治療室內(nèi)12 *控制臺上13E其他火災(zāi)報(bào)警14通風(fēng)注：加*的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)，有“設(shè)計(jì)建造”的劃，沒有的劃X； “運(yùn)行狀態(tài)”正常的劃，,不正常的沒有的劃 X；不適用的均劃/。不能詳盡的在備注中說明。3管理制度序號檢查項(xiàng)目成文制度執(zhí)行情況備注1 *A綜合輻射安全與防護(hù)管理規(guī)定2*運(yùn)行操作規(guī)程3*安全防護(hù)裝置的維護(hù)與檢查制 度4人員參加管理制度5保安管理制度6*放射源返回或退役制度序號檢查項(xiàng)目成文制度執(zhí)行情況備注7*D監(jiān)測方案8監(jiān)測監(jiān)測儀表使用與檢驗(yàn)管理制度9*E輻射事故應(yīng)急預(yù)案10*應(yīng)急管理輻射事故/

3、事件報(bào)告與處理制 度11輻射工作人員健康管理制度12*F人員管理輻射工作人員個(gè)人劑量管理制 度13輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度注：力口*的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)，有“成文制度”的劃，沒有的劃X; “執(zhí)行情況”執(zhí)行的劃，,沒執(zhí)行的劃X;不適用的均劃/。有制度沒有完全執(zhí)行的在備注中說明。4法規(guī)執(zhí)行情況序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果有無備注1許可證1.1是否新建、改建、擴(kuò)建使用設(shè)施或者場所是否辦理有美重新申領(lǐng)許可證手續(xù)1.2許可證是否在有效期內(nèi)超出有效期限后，是否已在辦理許可證更換或延期2環(huán)評2.1持證單位是否新建、改建、擴(kuò)建使用設(shè)施或者場所是否有環(huán)境影響評價(jià)審批和驗(yàn)收批文3監(jiān)測3.1工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測量檔案3.2個(gè)人劑量監(jiān)測記錄4放射源管理4.1廢源返回生產(chǎn)廠家或送貯的具體情況記錄5輻射安全設(shè)施管理5.1輻射安全與防護(hù)設(shè)施維護(hù)與維修工作記錄6事故與事件6.1是否發(fā)生輻射安全事件和事故6.2輻射安全事故是否按規(guī)定報(bào)告7人員管理7.1輻射工作人員建立