臨床科室自查自糾考核表

1、that s ie seetrlwig s a e ft al ae-koee ik y .a .- flc tfitue ees i i .maiial.-eq itvl. .一ji u i cQulav iglal.fW- si ia- - vcs d - kigg i at wk- a-es.e cse gei-Hea a aei -es i-gasi eieas- sfg.dfi aeig - seec eael.s sse r-sve cii e-ieee isik ii s Rg- i - i-effcsl- - - ss ia-.l.e isea-ePa- i- u e ii s

2、 u d i-a - ie.e-Gea-ie c we s l - .I- ve-s ela- g aEv oea . e i"l - g Ge g eege-e N agia ea-e-i . a g -a Govemle . g -ige- e - e-veti - sv臨床科室自查自糾考核表自查科室：自查時間:自查項(xiàng)目自查內(nèi)容自查情況各科室診療 常規(guī)、技木操 作規(guī)范和規(guī) 章制度為考 核標(biāo)準(zhǔn)首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況值班、交接班執(zhí)行情況查房制度執(zhí)行情況會診制度執(zhí)行情況病例討論制度執(zhí)行情況（包括死亡病例討 論、疑難后重病例討論、術(shù)前病例討論）帶習(xí)老師的資質(zhì)，簽字的及時性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”

3、“二嚴(yán)”培訓(xùn)及考核執(zhí)行情況開展新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有論證報(bào)告并上報(bào)審批各種記錄本建全記錄完整包括科主任查房 記錄本，疑難病例（術(shù)前）討論記錄本，死 亡病例討論記錄本，搶救記錄本，會診記錄 本，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，“三 基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核記錄本，醫(yī)療缺陷記錄 本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動 記錄本，科室每月質(zhì)量通報(bào)、分析、整改記 錄本，各記錄本是否及時完整的填寫實(shí)施臨床路徑管理科室，每增加1種病種管 理，加1分。實(shí)施病房醫(yī)療小組管理，符合要求，有具體的管理辦法，并肩效開展工作。加 1分。住院病人處理及時，治療和檢查適宜、用藥 合理。醫(yī)務(wù)人員臨床操作是否規(guī)范。每月發(fā)生的不良事件（

4、包括意外、并發(fā)癥、 差錯或事故）和醫(yī)療缺陷報(bào)告和處理的及時 性。每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛次數(shù)，處理 情況手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、 手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適且 性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。有創(chuàng)操作的適 應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性手術(shù)分級管理和手術(shù)準(zhǔn)入管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批管理制度執(zhí)行情況輔助檢查的及時性和完整性，報(bào)告單是否按 時限收入病歷"，粘貼整齊，病程記錄中是否 有分析處理記錄。特殊檢查的標(biāo)準(zhǔn)掌握情況醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況病歷是否按規(guī)定保管，按時限上交病案室， 有無丟失,有無私自借閱復(fù)印病歷情況。臨床科室規(guī)章制度考核細(xì)則考核科室

5、：考核時間:考核 內(nèi)容考核方法分值考核情況得分首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。如有推 諉病人發(fā)生，每次扣5分。20值班、交 接班制度值班不得擅自離崗，醫(yī)務(wù)科或總值班進(jìn)行 不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次不得分，并按醫(yī)院 府關(guān)規(guī)定處理。15科室設(shè)立專用交接班記錄本，每日需有2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班）， 交接班內(nèi)容包括：危重、手術(shù)、新入院、 疑難、特殊病人，每漏記一項(xiàng)扣 1分，無 交接班記錄不得分。15查房制度住院醫(yī)師每日2次，主治醫(yī)師每日1次， 副主任醫(yī)師或科上任每周至少 1次。危重 病人、手術(shù)病人24小時內(nèi)應(yīng)后副主任醫(yī)師 或科主任查房記錄，手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)宿主 醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄。

6、每缺一次扣5分。米取直接詢問病人及抽查病歷進(jìn)行檢查。30會診制度科室須建立會診登記本，登記會診申請時 問，實(shí)到時間，會診醫(yī)師簽名等，特別在 病歷中應(yīng)反映會診意見執(zhí)行情況記錄。會 診病人應(yīng)由主管醫(yī)師決責(zé)聯(lián)系，如因會診 導(dǎo)致病人不滿意每次扣5分。醫(yī)務(wù)科每月 檢查，無登記本不得分，漏記一項(xiàng)扣2分，10病人不滿思不得分。常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，延誤者每次 扣2分.5急重癥會診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位， 延誤者不得分，受邀院外會診者需經(jīng)醫(yī)務(wù) 科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定 的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。出 現(xiàn)/、良后果責(zé)任自負(fù)。5病例討論制度死亡病例討論（死亡1周內(nèi)）、疑難（入院 3日未

7、確診）危重病例討論、術(shù)前病例討 論應(yīng)后詳細(xì)記錄，每月檢查記錄本，無記 錄本者不得分，記錄不全扣 2分。15病例討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，違規(guī)者 每次扣5分。10重大搶救 及特殊病例報(bào)告制 度重大搶救及特殊病例應(yīng)填寫搶救記錄或特 殊病例報(bào)告記錄，并于24小時內(nèi)上報(bào)到醫(yī) 務(wù)科。無記錄者每次扣10分。延誤上報(bào)者 每次扣5分。30轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度?？剖覒?yīng)建立轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院登記本，無登記本者不得分。轉(zhuǎn)院病 人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn) 院，轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī) 生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已 行的治療，并肩接收人員簽字記錄，未執(zhí) 行/、得分。10轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登次扣5分，

8、記錄不全者 一次扣2分。15臨床藥事管理制度科室應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告登記本，無登記本者不得分。漏登一次扣 1分5不合理用藥發(fā)生一次扣2分，以藥劑科檢 查為準(zhǔn)。10手術(shù)科室應(yīng)做好圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的 應(yīng)用，并建立應(yīng)用工作流程。未開展者不得 分，工作流程有缺陷者扣1分。10臨床輸血管理制度嚴(yán)格掌握1臨床輸血指征，無輸血指征輸血 和未做輸血前檢查的不得分 ，并倒扣10 分。輸血申請單及輸血治療同意書填寫后 缺陷的每次扣5分。30手術(shù)分級 管理制度 和手術(shù)安 全核查制 度嚴(yán)格手術(shù)分級管理及技術(shù)準(zhǔn)入，違規(guī)操作 者不得分，并追究當(dāng)事人責(zé)任。認(rèn)真執(zhí)行 手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查 表，未按規(guī)止執(zhí)行

9、者，次扣5分。30擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任簽字，未簽字者發(fā) 現(xiàn)一次扣2分。急診重大手術(shù)、致殘手術(shù) 必須由科主任把關(guān)審批，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 未經(jīng)科主任審批的不得分，未上報(bào)醫(yī)務(wù)科 的不得分。10醫(yī)患溝通制度首次溝通記錄在患者入院后 24小時內(nèi)完 成，以后每周不得少于一次溝通記錄,抽查 病歷為準(zhǔn),運(yùn)行病歷每少一次扣2分，終末 病歷按乙級病歷處理?？剖颐吭掠幸淮吾t(yī) 患溝通座談會，未開展的不得分。10未按規(guī)定填寫知情同意書的不得分，知情 同意書填寫缺陷每次扣10分。20不尊重患者，隨意泄露病人隱私的不得分。5病歷管理制度科室應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，落實(shí)防盜措施，防 止病歷丟失。防盜措施不到位的不得分10病歷如有丟失（

10、按病歷管理規(guī)定處罰）不 得分，并立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科。10科室運(yùn)行病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，私自借閱、 復(fù)印的不得分，并追究當(dāng)事人責(zé)任。10臨床路徑 管理和單 病種質(zhì)量 控制制度科室成立臨床路徑實(shí)施小組，選擇病種， 制定臨床路徑管理，并組織實(shí)施，促進(jìn)醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。20科室未嚴(yán)格執(zhí)行者不得分。執(zhí)行過程中有 缺陷者，每次扣5分。新技術(shù)新 項(xiàng)目審核 制度新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展需填寫新技術(shù)、新 項(xiàng)目中報(bào)表，并寫出書面論證報(bào)告，報(bào)醫(yī) 院，經(jīng)醫(yī)院技術(shù)委員會討論審批后方可實(shí) 施。未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷每次扣5分。20業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 及二基二 嚴(yán)培訓(xùn)制 度科室應(yīng)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“土基土嚴(yán)”培訓(xùn) 考核記錄本。無記錄本者

11、不得分。10科室每月至少有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基土 嚴(yán)”培訓(xùn)記錄，缺一次扣10分。10檢查記錄本和人貝簽到本。記錄/、全或簽 到表造假者，每次扣5分。10帶習(xí)帶教制度實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意?？剖覒?yīng) 有接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員登記本。無登記本 者不得分。10母月至少一次中赦記錄，缺一次扣 10分。10醫(yī)療糾紛 和醫(yī)療缺 陷管理制 度科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。無處理流程扣5分，無登記本扣5分。登記;不全扣2分。10發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者，不得分。10醫(yī)療質(zhì)量檢查制度科室應(yīng)成立質(zhì)控小組，職責(zé)明確。未成立者不得分，職責(zé)不明確者扣 5分。10科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查， 不