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附件1貴州省中小學幼兒園名師工作室申報表 所在市(州) 學 校 名 稱 主持人 任 教 學 段 任 教 學 科 聯(lián) 系 方 式 貴州省教育廳 制2013年5月學校全稱辦學性質辦學水平等級學校地址申報學科主持人性別年齡教齡(照片)學歷專 業(yè)現(xiàn)任教學科名師或特級教師現(xiàn)任行政職務主要工作經(jīng)歷工作室成員主要情況出生年月工作時間學歷任教學科專業(yè)技術職務骨干教師稱號工作單位名師工作室在本校及本地區(qū)實施的必要性可另附頁總體目標和實施思路可另附頁可行性論證，包括已有的經(jīng)驗及成效、成員團隊、承擔培訓情況、教學方面突出成績、指導青年教師成績及相關制度建設已有、擬制定等可另附頁預期成果及影響可另附頁學校意見請說明：是否同意籌建名師工作室；學校能為名師工作室建設提供哪些條件？ 蓋章年月日縣(市、區(qū))教育局意見蓋章年月日市州教育局意見 蓋章年月日省教育廳意見 蓋章年月日學習文檔 僅供參考附件2 貴州省中小學幼兒園名師工作室學員統(tǒng)計表 市州教育局蓋章序號所在縣市、區(qū)年齡學歷學段學科所在學校 號碼聯(lián)系人： 聯(lián)系 ： 學習文檔 僅供參考

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