131伯基特淋巴瘤臨床路徑

1、伯基特淋巴瘤臨床路徑（2016年版）一、伯基特淋巴瘤（BL）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為伯基特淋巴瘤（ICD-10 : C83,701 , M9687/3 ）。（二）診斷依據(jù)八艮據(jù) « World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. » （2008 ）,血液病診斷及療效標準 （之南，悌主 編，第三版，科學），NCCN Clinical Practice Guidil

2、ines in Oncology:Non-Hodgkin Lymphoma » （version 1,2011）。1 .臨床表現(xiàn)：地方性 BL非洲高發(fā)，常以頜面骨腫塊為首發(fā)癥狀， 散發(fā)性BL多以腹部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，結外受累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS） 在BL多見，注意詢問有無頭痛、視物模糊等可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS ）侵犯表現(xiàn)，患者可伴有發(fā)熱、乏力、生血等癥狀。2 .實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、乳酸脫氫酶（LDH）、EBV血清學3 .組織病理檢查：腫瘤細胞中等大小，形態(tài)相對單一，彌漫浸潤生長，“星空現(xiàn)象”和高增殖指數(shù)(ki-67>95% )是其特征。病理免疫組化抗體應包括

3、 sIgM、CD45 ( LCA)、CD20、CD3、CD10、Ki-67、 c-MYC、BCL-2、BCL-6、TdT。組織熒光原位雜交(FISH)檢查明 確是否存在 c-MYC 異位。4 .骨髓檢查：包括形態(tài)學、流式免疫分型、病理及免疫組化，有骨髓侵犯者行染色體核型檢查，組織病理FISH結果不理想時，可行骨髓細胞FISH檢測MYC異位。5 .鞘注及腦脊液檢查：發(fā)病時懷疑CNS受累者應進行腦脊液檢查， 包括常規(guī)、生化，有條件時行流式免疫分型檢測。6 .影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔 CT,明確腫瘤侵犯圍。有條件 者可直接行 PET-CT檢查。必要時行 MRI檢查。7 .分期及預后分層：(1)

4、. Burkitt 淋巴瘤的 Murphy 分期分期標準I侵犯單個淋巴結區(qū)或單個結外器官(除外縱膈或腹部)III侵犯單個結外器官以及區(qū)域淋巴結在橫膈的同側侵犯兩個結外器官侵犯胃腸道伴或不伴腸系膜淋巴結受累IIR腹部病笠可完全切除III兩個結外病笠位于橫膈兩側病變位于胸腔（縱膈、胸膜、胸腺）病笠位于脊柱刀或硬模外腹部病變廣泛侵犯2個以上淋巴結區(qū)域位于橫膈兩側IIIA局限的、不可切除的腹部病變IIIB廣泛的涉及多個臟器的腹部病變IV中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或者骨髓受累 （骨髓腫瘤細胞比例< 25% ）（2）.危險度分級低危組：LDH正常，腹部病灶完全切除或者單個腹外病灶直徑<10cm ;高危組

5、：不符合低危判斷標準的患者即為高危。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)淋巴瘤（石遠凱主編，大學醫(yī)學，2007年，第一版）、惡性淋巴瘤（志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生，2011年，第二版）、腫瘤學治療指南一一非霍奇金淋巴瘤NCCN 2015 »o1. 治療選擇：1）低危組：可采用 CODOX-M 或Hyper-CVAD 方案3-4療程且CR后至少鞏固1療程；身體狀態(tài)不佳或老年患者，可采用EPOCH方案3-4療程且CR后至少鞏固1療程；經(jīng)濟條件許可建議聯(lián)合利妥昔單抗治療。2）高危組：可采用 CODOX-M/IVAC 交替方案共2-3個循環(huán)（含4-6療程）或 Hyper-CVAD/MA交替方案共 2

6、-3個循環(huán)（含4-6療程）；身體狀態(tài)不佳或老年患者， 可采用EPOCH方案4-6 療程；經(jīng)濟條件許可建議聯(lián)合利妥昔單抗治療。3）腫瘤溶解綜合征的防治：化療前2-3天開始口服別喋吟醇，充分水化，化療期間嚴密監(jiān)測電解質和腎功能，高腫瘤負荷的患者可提前給予小劑量預治療（CTX 200mg/d 招-5天，Pred1mg/kg X3-5 天）。4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）侵犯的防治：化療過程中每療程均行腰穿及鞘注射，確診 CNS侵犯退由本路徑。2. 化療方案及劑量：1） CODOX-M/IVAC iR （AB 方案）：A方案（改良的 CODOX-M ±R）R 375mg m-2 d-1 第0天，

7、為預防腫瘤溶解，第1療程時可推 遲應用CTX800mgm-2 d-1第 1 天，200mgm-2 d-1第 2-5 天ADM40mgm-2 d-1第 1 天VCR1.5mgm-2d-1，最大 2mg第 1,8 天MTX 3g m-2 d-1 第10天（第1h輸入總量1/3 ,剩余2/3持續(xù)輸 注23h，輸畢12h開始亞葉酸鈣解救）鞘注 Ara-C 50-70mg 第 1 , 3 天，MTX 1072mg第 15 天B 方案（IVAC iR）R 375mg m-2 d-1第 0 天IFO 1.5g m-2 d-1 第 1-5 天，美司那360mg m-2 沏3h 第1-5天VP-16 60mg

8、m-2 d-1第 1-5 天Ara-C 2g m-2 次 q12h 第 1-2 天鞘注 MTX 10-12mg 第5天2） HyperCVAD/MAiR （AB 方案）A 方案（HyperCVAD iR）R 375mg m-2 d-1 第0天，為預防腫瘤溶解，第1療程時可推遲至第5天應用CTX 300mg m-2 次 q12h 每組輸注 3h,第 1-3 天美司那 600mg m-2 d-1CTX前2h開始，維持24h ,至末次CTX后6h結束第1-3天VCR 1.4mg m-2 d-1 ，最大 2mg 第 4,11 天ADM50mg m-2 d-1維持 24h，第 4 天DXM30-40mg

9、 d-1第 1-4 , 11-14 天鞘注 MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg化療間歇期，每療程2次B 方案（MA ±R）R 375mg m-2 d-1 第 0 天MTX 1g m-2 d-1 第1天（第1h輸入總量1/3 ,剩余2/3持續(xù) 輸注23h，輸畢12h開始亞葉酸鈣解救）Ara-C 2g m-2 次 q12h 第 1-2 天鞘注 MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg 第 1 天3） EPOCH iRR 375mg m-2 d-1 第0天，為預防腫瘤溶解，第1療程時可推遲至第6天應用VP-16 50mg m-2 d-1維持 24h，第

10、 1-4 天VCR0.4mg m-2 d-1維持 24h ,第 1-4 天ADM 10mg m-2 d-1 維持 24h，第 1-4 天（VP-16、VCR、ADM 混合配置在一組 500-1000ml NS 中輸注）CTX 750mg m-2 d-1第5天（后續(xù)美司那解救3-4次）Pred 60mg m-2 次 p.o.第 1-5 天鞘注 MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg化療間歇期，每療程2次4）大劑量MTX后亞葉酸鈣解救方法：a. MTX使用后監(jiān)測用藥后 24h、48h、72h濃度；b.若 MTX 代正常，24h 濃度 V0 pmol/L ,48h 濃度 <1

11、 pmol/L ,72h 濃度磅.1 pmol/L ;c. MTX停藥后12h開始亞葉酸鈣解救；d.若 24h 濃度 V0 mol/L ,首劑 50mg iv 然后 15mg q6h共8次，直到MTX濃度小于0.1 pmol/L ;若24卜冷0 pmol/ ,貝U 50100mg q46h直至U MTX 濃度小于 0.05 mol/L ;（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑初治Burkitt淋巴瘤臨床路徑和治療有效的Burkitt淋巴瘤臨床路初治Burkitt 淋巴瘤臨床路徑（2016年版）一、初治Burkitt淋巴瘤臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為 30天。（二）進入路徑標準。1 .第一診

12、斷必須符合 Burkitt淋巴瘤疾病編碼（ICD-10 : C83.701 , M9687/3 ）。2 .當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、LDH、電解質、凝血功能、病毒學（HBV, HCV, EBV, HIV ）血型、輸血前檢查 ；（3）頸胸腹盆CT、心電圖、腹部 B超、心臟超聲（擬采用蔥環(huán)類藥物化療者）(4)組織病理檢查(5)骨髓檢查2 .根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：(1 ) MRI、PET

13、-CT 檢查；(2)腦脊液檢查(可疑 CNS侵犯者)(3)發(fā)熱或疑有莫系統(tǒng)感染者應行病原微生物檢查；(4)熒光原位雜交(如 EBER、BCL-2、BCL-6 )3 .患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管 同意書(有條件時)。(四)化療前準備。1 .發(fā)熱患者需鑒別腫瘤熱或感染性發(fā)熱，有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。2 .對于Hb < 70g/L,PLT < 20 X109/L或有活動性由血的患者， 分別 輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。3 .化療前2-3天開始口服別喋

14、吟醇，適當水化、堿化，預防腫瘤溶解綜合征發(fā)生。（五）化療開始于診斷明確并完善檢查后第1天。（六）化療方案可選用下列方案之一進行治療，高腫瘤負荷的患者給予預治療。預治療：CTX 200mg/d 耶-5 天，Pred 1mg/kg 琳-5 天可選擇的化療方案： CODOX-M ±R, HyperCVAD ±R, EPOCH iR（七）治療后必須復查的檢查項目。治療后1-7天需頻繁監(jiān)測的項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質治療后21天必須復查的項目：1 .血常規(guī)、肝腎功能2 .臟器功能評估。3 .骨髓檢查（必要時）4 .微小殘留病變檢測（必要時及有條件時）。（八）化療中及化療后治療。1

15、 .感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌藥物治療；有明確臟 器感染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。2 .防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e喋吟醇）、抑酸劑等。3 .成分輸血：適用于Hb < 80g/L , PLT< 20 X109/L或有活動性由血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，有心臟基礎疾病患者可放寬輸紅細胞指征。4 .造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ ANC ） W1.5X109/L,

16、 可使用粒細胞集落刺激因子（ G-CSF ） 5聞kg-1 d-1。（九）由院標準。1 .一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。1 .治療前、中、后有感染、貧血、由血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2 .若腰穿后腦脊液檢查示存在 CNS侵犯，退由此路徑，進入相關路徑3 .治療反應不佳、疾病進展或復發(fā)需要選擇其他治療的患者退由路徑，進入相關路徑。、初治Burkitt淋巴瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 初治Burkitt 淋巴瘤（ICD-10: C83,701 , M9687/3）擬行誘導化療患者：性別：年齡：門

17、診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日30天時間住院第1天住院第2-5天口詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口完成入院檢查主口開化驗單口淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病理、FISH）要口根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血口骨穿（骨髓形態(tài)學、骨髓活檢、免疫分型、診對癥處理相關并發(fā)癥向家屬告病重或病危并簽署染色體檢測）療病重或病危通知書（必要時）口根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血工口 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情口對癥處理相關并發(fā)癥作同意書、靜脈插管同意書（必要時）口完成必要的相關科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期長期醫(yī)囑：長

18、期醫(yī)囑：口血液病護理常規(guī)口患者既往基礎用藥口飲食U抗菌藥物（必要時）U抗菌藥物（必要時）口補液治療（水化、堿化）口 補液治療（水化、堿化）口別喋吟醇（可選）口別喋吟醇（可選）口其他醫(yī)囑口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：重臨時醫(yī)囑：口骨穿口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口骨髓形態(tài)學、骨髓活檢、免疫分型、染色體要口肝腎功能、LDH電解質、血型、凝血功能、輸血前檢測檢查、免疫球蛋白、血32微球蛋白口淋巴組織活檢醫(yī)口病毒學檢測：EBV, HBV-DNA HCV-RNA（必要時）口淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理、FISH口 影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT,心電圖、腹部口腰穿、鞘注（可疑 CNS旻犯時）囑B超，超聲心動圖（視患

19、者情況而定），MRI （必要口 腦脊液常規(guī)、生化、流式細胞檢測（有條時），有條件時全身 PET-CT檢查代替普通CT件時）口病原微生物培養(yǎng)（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口白細胞單采（必要時）口白細胞單采（必要時）口潑尼松（必要時）口潑尼松（必要時）口 CTX（必要時）口 CTX（必要時）口靜脈插管術（條件允許時）口其他醫(yī)囑口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口介紹病房環(huán)境、設施和設備 口入院護理評估口宣教（血液病知識）病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第6-19天住院第20-30天主 要 診 療 工 作口患者家屬簽署化療知

20、情同意書 口上級醫(yī)師查房，制定化療方案 口住院醫(yī)師完成病程記錄 口化療口重要臟器功能保護口止吐口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫口復查血常規(guī)、電解質注意觀察體溫、血壓、體重等口成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） 口造血生長因子（必要時）重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑（以卜方案）：口化療醫(yī)囑（以卜方案）低危組患者可選擇的方案：CODOX-Mt R,HyperCVADh R, EPOCH R高危組患者可選擇的方案：CODOX-M R,HyperCVADh R, EPOCHt R高腫瘤負荷者先給予預治療口 別喋吟醇0.1g tid p.o.口補液治療（堿化、水化）口記出入量，監(jiān)測體重口止吐、

21、保肝、抑酸、抗感染等醫(yī)囑口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口輸血醫(yī)囑（必要時）口心電監(jiān)護（必要時）口 根據(jù)需要復查血常規(guī)、肝腎功、電解質、凝血功能口腰穿、鞘注口 腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)（有條件時）口影像學檢查（必要時）口血培養(yǎng)（高熱時）口 病原微生物培養(yǎng)（必要時）口 靜脈插管護理、換藥口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口潔凈飲食口抗感染等支持治療口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質口輸血醫(yī)囑（必要時） G - CSF 5d g /Kg/d （必要時）口影像學檢查（必要時）口血培養(yǎng)（高熱時）口病原微生物培養(yǎng)（必要時）口靜脈插管維護、換藥口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口觀察患者病情變化口心理與生活

22、護理口 化療期間囑患者多飲水，保持大便通暢口觀察患者情況口心理與生活護理病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院日主口上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院要完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等診口向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等療工作重出院醫(yī)囑：口出院帶藥要U出院后注忌事項醫(yī)口監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質等 口下次返院化療時間囑主要 護理口指導患者辦理出院手續(xù)工作病情口無 口有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名治療有效的Burkitt淋巴瘤臨床路徑（2016年版）一、治療有效的Burkit

23、t淋巴瘤臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為21天。（二）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合Burkitt 淋巴瘤疾病編碼（ICD-10 :C83.701 , M9687/3 ）。2 .前期化療有效。3 .當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查;（3）心電圖、腹部 B超、全身CT （每2療程）、心臟超聲（采用蔥環(huán)類藥物化療患者需定期復查）。2 .發(fā)熱或疑有莫系統(tǒng)感染者可選擇

24、：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查。3 .骨髓涂片檢查或/及活檢（必要時）、微小殘留病檢測。4 .患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）化療開始于入院第 3天。（五）化療方案1 .低危組患者可繼續(xù)原方案化療，可選擇的方案：CODOX-M 土R, EPOCH ±R;2 .高危組患者可采用 A/B交替的方案化療，可選擇的方案：IVAC 土R, CODOX-M 土R, MA 土R, HyperCVAD 土R, EPOCH 土R3 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的防治：采用CODOX-M/IVAC 土R方案的患者，按照方案設計給予腰

25、穿鞘注采用HyperCVAD/MA 土R, EPOCH 土R方案的患者，每療程行 鞘注12次。（六）化療后恢復期復查的檢查項目。1 .血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2 .臟器功能評估。（七）化療中及化療后治療。1 .感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌藥物治療；有明確臟 器感染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌 藥物。2 .防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化、抑酸等。3 .成分輸血：適用于Hb < 70g/L , PLT < 20 X1

26、09/L或有活動性由 血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，有心臟基礎疾病 患者可放寬輸紅細胞指征。4 .造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值 （ANC ） <1.5 X109/L , 可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF ） 5的kg-1 d-1。（八）由院標準。1 .一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析。1 .治療前、中、后有感染、貧血、由血及其他合并癥者，需進行 相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2 .若腰穿后腦脊液檢查示存在 CNS侵犯，退由此路徑，進入相關 路徑。3 .治療反應不佳、疾病進展或復發(fā)需要選擇其他治療

27、的患者退由路徑，進入相關路徑。、治療有效的Burkitt淋巴瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為治療有效的Burkitt 淋巴瘤（ICD-10 : C83,701 , M9687/3）擬行鞏固化療患者： 性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日21天時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口上級醫(yī)師查房與化療前評估口患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、 腰穿同意書、化療同意書、靜脈插管同 加上級醫(yī)師查房口完成入院檢查口骨穿，骨髓活檢（必要時）口腰穿+鞘注射口根據(jù)血象決定是否成分輸血口依據(jù)病情對癥治療口完成必要的相關科室會診口住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口血液病護理常規(guī)口飲食抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口 肝腎功能、電解質、輸血前檢查、免疫 球蛋白（必要時）口胸部X線平片，心電圖、腹部 B超、全 身CT （每2療程）口超聲心動（采用蔥環(huán)類化療者定期復查）口 靜脈插管術（有條件時）口 病原微生物培養(yǎng)（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口患者既往基礎用藥抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口骨穿（必要時）口骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測（有條件時）、骨髓活檢（必要時）口腰穿，鞘注射口腦脊液常規(guī)、生化、流式細