(整理)風(fēng)濕性疾病

1、風(fēng)濕病風(fēng)濕病全稱為 風(fēng)濕性疾病.凡侵犯肌肉骨骼系統(tǒng)(如關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊 等)以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病,無(wú)論其發(fā)病原因如何,均屬于風(fēng)濕病范疇.因此風(fēng)濕病實(shí)際 上是一組疾病,這組疾病包括的范圍很廣,現(xiàn)在有近200種不同的疾病.風(fēng)濕病學(xué)經(jīng)歷了古老而漫長(zhǎng)的開(kāi)展階段.風(fēng)濕(Rheuma廠詞最早見(jiàn)于公元前 4世紀(jì)希波克拉底全集(Hippocratic Corpus)有關(guān)人體解剖一文中.當(dāng)時(shí)認(rèn)為人體生命決定于血液、 粘液、黃膽汁和黑膽汁的平衡.如果冷濕粘液下注于內(nèi)臟、四肢,那么會(huì)引起疼痛等病變.當(dāng) 時(shí)風(fēng)濕病僅是一種病理概念.直至1617世紀(jì),Baillou等才將風(fēng)濕病概念應(yīng)用到臨床疾病或癥候群與某

2、些綜合征上.在19世紀(jì)以前,西醫(yī)學(xué)對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病的熟悉是很模糊的.例如風(fēng)濕熱和痛風(fēng), 雖然早在公元前400年左右,Hippocrates即對(duì)這兩種疾病的病癥有過(guò)扼要的記載,然而直到2000余年后的1676年,Sydenham才對(duì)這兩種疾病作了比擬詳細(xì)的描述,據(jù)記載其對(duì)痛風(fēng) 之所以能夠生動(dòng)描寫(xiě),在很大程度上是由于 Sydenham本人是一名痛風(fēng)病患者.19世紀(jì),風(fēng)濕病學(xué)才有了比擬迅速的開(kāi)展.人們從臨床病癥、體征、實(shí)驗(yàn)檢查等多方面仔細(xì)觀察,對(duì)體液病理學(xué)說(shuō)及所有關(guān)節(jié)炎都是痛風(fēng)的變種的學(xué)說(shuō)提出了疑心.如 Garrod發(fā)現(xiàn)在痛風(fēng)病人的血液中尿酸鹽過(guò)多,而且這些尿酸鹽以結(jié)晶形式還可在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積下來(lái),這對(duì)

3、痛風(fēng)的病因病理有了本質(zhì)的熟悉,從而使該病與其他關(guān)節(jié)炎有了清楚的區(qū)別.1800年,巴黎醫(yī)生Landre Beauvais首次對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作出了詳細(xì)的描述.1858年,英國(guó)醫(yī)生 Garrod第一次提出將該病以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis) 命名,使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成為一種獨(dú)立的疾病.1857年Adams在Heberden氏(17101801)發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn) 一Heberden氏結(jié)節(jié)的根底上,將骨性關(guān)節(jié)炎與其他關(guān)節(jié)炎分開(kāi).19世紀(jì)風(fēng)濕病學(xué)的另一進(jìn)步是一些醫(yī)生開(kāi)始探索以手術(shù)方法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕類疾病.早在1887年,Schuller即開(kāi)始應(yīng)用滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)

4、炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.由 于歷史條件的限制,雖然手術(shù)方法尚有缺陷,手術(shù)后關(guān)節(jié)功能也不甚滿意,但這一大膽的探索無(wú)疑為風(fēng)濕病的治療開(kāi)辟了一條新途徑,并為當(dāng)今關(guān)節(jié)炎外科治療的開(kāi)展奠定了根底.進(jìn)入20世紀(jì),越來(lái)越多的風(fēng)濕類疾病為人們所熟悉,如 1933年瑞典眼科醫(yī)生 Sjogren 報(bào)道了原因不明的表現(xiàn)如枯燥性角膜炎、口腔枯燥,并大局部合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一組病例,他不僅詳細(xì)介紹了枯燥性角膜結(jié)膜炎,而且還注意到唾液腺、口腔及呼吸道粘液腺分泌減少和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、貧血等全身的病癥表現(xiàn),此后即將此病稱為 Sjogren氏綜合征(Sjogren's syndrome).1937年土耳其皮膚病醫(yī)生 Behce

5、t報(bào)道了以前房積膿性虹膜睫狀體炎、復(fù)發(fā)性 口腔粘膜潰瘍和外生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯囊唤M綜合征,并稱之為白塞氏綜合征(Behcet's syndrome).這些病名一直沿用至今.20世紀(jì)以來(lái)風(fēng)濕病學(xué)的重大突破,在于提示了免疫學(xué)等根底學(xué)科與風(fēng)濕病、特別是結(jié)締組織的關(guān)系.近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),越來(lái)越多的風(fēng)濕病學(xué)醫(yī)生走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室,與根底學(xué)科研究人員一道,將風(fēng)濕病的根底研究推進(jìn)到分子水平.1940年挪威免疫學(xué)家 Waaler發(fā)現(xiàn)在70%80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血液中可測(cè)定出一種抗體,稱之為類風(fēng)濕因子.類風(fēng)濕因子的發(fā)現(xiàn)不僅給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎賦予新的特征,而且對(duì)使用免疫學(xué)方法研究風(fēng)濕病是一個(gè)極大的推動(dòng).病理涉及全身

6、的間質(zhì)組織, 結(jié)締組織是風(fēng)濕性疾病中最重要的病變場(chǎng)所,無(wú)論致密結(jié)締組織如軟骨和肌腱,還是疏松結(jié)締組織,均可有廣泛的不同程度的損害.疏松結(jié)締組織損害的特點(diǎn)是：粘液樣水腫、類纖維蛋白變性,肉芽腫形成,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),晚期呈透明性或硬化等 變化,血管炎廣泛存在,尤以動(dòng)脈系統(tǒng)中的小動(dòng)脈炎為主,表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞和外皮細(xì)胞增生或全層炎癥.免疫損傷在風(fēng)濕性疾病中的發(fā)病中占有重要位置,許多風(fēng)濕性疾病,至少局部是由于免疫異常所致的組織損傷.免疫損傷可分四個(gè)根本類型：過(guò)敏性I型反響,可以是局部或全身型；抗體-介導(dǎo)n型反響, 其特點(diǎn)是抗體可與本來(lái)的細(xì)胞外表抗原或吸收附于細(xì)胞外表的抗原相結(jié)合,免疫復(fù)合物出型反響,特點(diǎn)

7、是免疫復(fù)合物在細(xì)胞或組織外表局部沉著；細(xì)胞一介導(dǎo)W型反響,是致敏的T細(xì)胞與特異性抗原直接接觸的結(jié)果,反響過(guò)程不需要抗體及補(bǔ)體,這些類型不相互排斥,在某些病人可同時(shí)存在.免疫遺傳學(xué)的進(jìn)展和HLA抗原與相關(guān)疾病的研究增加了對(duì)風(fēng)濕性疾病的發(fā)病機(jī)理熟悉.與 MHC基因相關(guān)的很多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性的,HLA- B27編碼的基因與強(qiáng)直性脊柱炎有密切的相關(guān).遺傳因素早在1889年就有人指出,風(fēng)濕病?？稍谕患蚁党蓡T中發(fā)病.此后 也有人發(fā)現(xiàn)家族性發(fā)病比率較高.父母有風(fēng)濕病的兒童,其發(fā)病率高于雙 親無(wú)風(fēng)濕病的兒童.有關(guān)單卵雙胞胎的研究認(rèn)為,其中一個(gè)患風(fēng)濕病,那么 另一個(gè)有20%勺可能亦將發(fā)病.因此在對(duì)風(fēng)濕病

8、患者做了大量的研究之后, 有的學(xué)者認(rèn)為風(fēng)濕病的易感性與常染色體的隱性基因有關(guān),但并未得到其 他學(xué)者的進(jìn)一步證實(shí).另一項(xiàng)對(duì)40對(duì)雙卵雙胞胎的研究,只有 2對(duì)有風(fēng)濕病的相同病史.人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)HLA,抗原在第 6號(hào)染色體短臂上受基因支配.有人對(duì)風(fēng)濕病患者進(jìn)行了HLA檢查,證實(shí) HLA-BW35與風(fēng)濕病的易感性有關(guān).芬蘭人的風(fēng)濕病患者HLA-BW35占多數(shù),而英國(guó)人的風(fēng)濕病患者 HLA-BW15占少數(shù).因此,風(fēng)濕病與HLA型的關(guān)系可能還和種族有關(guān).類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者具有HLAD印1*0405等位基因者較較一般人群為高；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中C1q、C2、C4基因的缺失較一般人群高,說(shuō)明有易感基因存

9、在.易感基因不僅增強(qiáng)易感性同時(shí)影響疾病的嚴(yán)重程度. 因此,認(rèn)為風(fēng)濕病的發(fā)病與遺傳有密切的關(guān)系,或者說(shuō)基因遺傳是風(fēng)濕病 發(fā)病的易感因素,但尚缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)風(fēng)濕病是一種遺傳病.隨著人 類遺傳密碼的解譯,分子生物學(xué)的開(kāi)展,遺傳與風(fēng)濕病發(fā)病的關(guān)系會(huì)被人 類熟悉的越來(lái)越清楚,基因治療也會(huì)成為現(xiàn)實(shí)的.分類風(fēng)濕性疾病較為全面的分類如下：一、彌漫性結(jié)締組織病一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；二少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性發(fā)病 Still病,多關(guān)節(jié)發(fā)病,少關(guān)節(jié)發(fā)病.三系統(tǒng)性紅斑狼瘡.四系統(tǒng)性硬化癥進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥,硬皮病五多發(fā)性肌炎與皮肌炎六壞死性血管及其他血管炎,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎包括乙型病毒性肝炎并發(fā)的動(dòng)脈炎及變應(yīng)性肉芽腫即 C

10、hurg-Strauss血管炎,變態(tài)反響性血管炎包括Henoch-Schonlein紫 瘢,低補(bǔ)體血癥血管炎, Wegner肉芽腫,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎顆動(dòng)脈炎,Takayasn動(dòng)脈炎,粘膜皮膚淋巴結(jié)癥候群 Kawasaki病,白塞病,冷球蛋白血癥,少年型 皮肌炎.七枯燥綜合征八重疊綜合征包括未分化及混合性結(jié)締組織病.九其他 包括風(fēng)濕性多肌痛,脂膜炎 Weber Christiun病,結(jié)節(jié)紅斑,復(fù)發(fā)性 軟骨炎,嗜酸細(xì)胞血癥彌漫性筋膜炎,成人起病 Still病.二、并發(fā)脊柱炎的關(guān)節(jié)炎一強(qiáng)直性脊柱炎.二Reiter 綜合征.三銀屑病關(guān)節(jié)炎.四炎性腸病關(guān)節(jié)炎.三、退行性關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病一原發(fā)性包括侵

11、蝕性骨關(guān)節(jié)炎.二繼發(fā)性.四、感染引起的關(guān)節(jié)炎,腱鞘炎及滑囊炎一直接引起 細(xì)菌性,包括革蘭染色陽(yáng)性球菌如葡萄球菌, 革蘭染色陰性球菌 如淋菌等,革蘭染色陰性桿菌,抗酸桿菌,螺旋體包括 Lyme病,其他如麻風(fēng)菌； 支原體性,病毒性包括病毒性肝炎, 真菌性,寄生蟲(chóng)性, 原因不明或疑為感染性 如 Whipple 病.二間接引起反響性細(xì)菌性,包括急性風(fēng)濕熱,腸道短路,痢疾后-志賀菌,耶爾贊菌yersinia及其他菌；病毒性乙型肝炎五、伴風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)的代謝病及內(nèi)分泌病一晶體所致尿酸鈉痛風(fēng),焦磷酸鹽雙水化合物假性痛風(fēng)、軟骨鈣化病, 磷灰石及其他磴性磷酸鈣,草酸鹽.二生物化學(xué)異常淀粉樣變,維生素C缺乏壞血病

12、,特異性酶缺乏癥包括Fabry病、Farber病等,高脂血癥I、n、IV型等,粘多糖病,血紅蛋白異 常病SS病等、真性結(jié)締組織病Ehler-Danlas病,Marfan病、成骨不全、彈性假黃瘤 等,血色素沉著癥,肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病,褐黃病,11 Gaucher病及其他.三內(nèi)分泌病糖尿病,肢端肥大癥,甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺病甲狀腺功能亢進(jìn)、功能低減、甲狀腺炎,其他.四免疫缺陷病原發(fā)性免疫缺陷,獲得性免疫缺陷綜合征艾滋病AIDS.五其他遺傳性疾病先天性多關(guān)節(jié)彎曲,過(guò)動(dòng)綜合征,進(jìn)行性骨化性肌炎.六、腫瘤一原發(fā)性如滑膜瘤、滑膜肉瘤等.二轉(zhuǎn)移性.三多發(fā)性骨髓瘤.四白血病及淋巴瘤.五絨毛結(jié)節(jié)性

13、滑膜炎.六骨軟骨瘤.七其他.七、神經(jīng)性疾病一神經(jīng)性關(guān)節(jié)病.二壓迫性神經(jīng)疾患腕管綜合征,神經(jīng)根病,脊椎狹窄.三交感神經(jīng)反射性萎縮.四其他.八、有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的骨、骨膜及軟骨疾病一骨質(zhì)稀疏周身性,局限性部位性、一過(guò)性.二骨軟化.三肥大性骨關(guān)節(jié)病.四彌漫性原發(fā)性骨肥厚包括強(qiáng)直性椎體肥厚Forestier病.五骨炎 周身性變形性骨炎Paget病,局限性骼骨致密性骨炎,恥骨炎六骨壞死.七骨軟骨炎別離性骨軟骨炎.八骨及關(guān)節(jié)發(fā)育不良.九骨髓滑脫.十肋軟骨炎包括 Tietze綜合征.十一骨質(zhì)溶解及軟骨溶解.十二骨髓炎.九、非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病一肌筋膜痛綜合征周身性纖維織炎、纖維肌痛,局限性.二腰痛及椎間盤(pán)病.三腱炎 腱

14、鞘炎和或滑囊炎 肩峰下、三角肌下滑囊炎,二頭肌腱炎, 腱鞘炎,鷹嘴滑囊炎,內(nèi)外上牌炎, De Quervain腱鞘炎,粘附性肩囊炎,扳機(jī) 指,其他.四腱鞘囊腫.五筋膜炎.六慢性韌帶及肌勞損.七血管舒縮障礙 紅斑性肌痛病,雷諾病或現(xiàn)象.八其他痛癥候群包括氣候過(guò)敏、精神性風(fēng)濕癥.十、其他疾病一常并發(fā)關(guān)節(jié)炎的疾病外傷直接創(chuàng)傷的結(jié)果,關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂,胰腺病,類肉瘤,復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病,間歇性關(guān)節(jié)積液,結(jié)節(jié)紅斑,血友病.二其他疾病多中央性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增多癥結(jié)節(jié)性脂膜炎,家族性地中海熱,Goodpasture綜合征,慢性活動(dòng)性肝炎,藥源性風(fēng)濕性癥候群,透析伴隨綜合 征,異物性滑膜炎,化膿性瘞瘡及汗腺炎,掌肌及跖肌

15、膿皰病, Sweet綜合征,11 其他.臨床病癥多數(shù)風(fēng)濕性疾病呈慢性病程,同一疾病在不同個(gè)體或不同時(shí)期臨床表現(xiàn)可能有較 大差異.病程呈反復(fù)發(fā)作與緩解.疼痛綜合征關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱疼痛相當(dāng)普遍,四肢大小關(guān)節(jié)均可累及,以對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛居多.晨僵和雷諾征是重要的伴隨病癥.疼痛的起病、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、是否伴全身 病癥和起病年齡均因病人而異.例如痛風(fēng)發(fā)作忽然急驟,足母趾關(guān)節(jié)痛多見(jiàn).類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)起病緩慢,多影響腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)和頸椎.而強(qiáng)直性脊柱炎幾乎無(wú)例 外地先自腰痛開(kāi)始,上行性進(jìn)展,周圍關(guān)節(jié)受影響時(shí),也多是下肢大關(guān)節(jié).系統(tǒng)性紅 斑狼瘡除關(guān)節(jié)痛外,周身系統(tǒng)性表現(xiàn)更為明顯.局部病人最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵

16、硬、畸形、 功能喪失、局部病人雖反復(fù)有關(guān)節(jié)腫痛,但終無(wú)畸變.皮膚表現(xiàn)多數(shù)患者有皮膚改變,系特異性或非特異性.表現(xiàn)多樣,尊麻疹、環(huán)形紅斑、丘 疹性紅斑、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、面部紅斑等.皮膚病變的病理根底是血管炎,其 中最主要的是白細(xì)胞破碎性血管炎,受累血管大小,反響強(qiáng)度,持續(xù)時(shí)間,累及范圍 和病理變化均依不同皮膚損害而異.眼部表現(xiàn)眼部病癥可先于全身病癥數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn).有的那么成為病程中的突出表現(xiàn),病變 可累及角膜、視網(wǎng)膜、色素層、病癥有眼部枯燥、眼內(nèi)壓增高、白內(nèi)障、眶肌炎、眼 肌麻痹、視力減退甚至失明.肺部表現(xiàn)呼吸困難是常見(jiàn)主訴,原因有肺炎、嗜酸細(xì)胞肺部浸潤(rùn)、肺出血、局灶性肉芽腫 形成、纖維化

17、性肺泡炎、間質(zhì)性肺炎和胸腔積液.消化系統(tǒng)表現(xiàn)由于根本病理改變是廣泛的小血管炎,消化系統(tǒng)受累范圍亦廣泛, 如胃腸道出血,穿孔或腸梗阻, 可危及生命,肝臟受累多見(jiàn), 且可能是本病的突出表現(xiàn), 表現(xiàn)有肝大、 黃疸、肝區(qū)痛、惡心、嘔吐、以慢性活動(dòng)性肝炎形式出現(xiàn).心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心肌、心內(nèi)膜、心包、傳導(dǎo)系統(tǒng)、動(dòng)靜脈均可受累.臨床表現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率加快、心瓣膜區(qū)收縮期雜音、心包摩擦音、血壓高及各種心律失常,嚴(yán)重者有心力衰竭.腎臟表現(xiàn)腎病變相當(dāng)普遍,有腎間質(zhì)炎癥、纖維化、膜性腎病、腎小球基底膜增厚、淀粉 樣變等.出現(xiàn)浮腫、多尿或少尿、蛋白尿、高血壓和急慢性腎功衰竭.其他可有溶血性貧血、血小板減少、口腔潰瘍、腮

18、腺腫大、中耳炎、色素沉著癥等.自身抗體與風(fēng)濕病自身抗體的臨床應(yīng)用主要有四個(gè)方面：1 .協(xié)助自身免疫病的診斷.2 .協(xié)助判斷病情、療效及預(yù)后.3 .協(xié)助進(jìn)行不同疾病的鑒別診斷.4 .用于各類疾病的免疫病理機(jī)制研究及流行病學(xué)的調(diào)研.自身抗體檢測(cè)在自身免疫性風(fēng)濕病中有著非常重要的應(yīng)用價(jià)值,常見(jiàn)的風(fēng)濕病如下：一.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫學(xué)的顯著特點(diǎn)為出現(xiàn)抗核抗體.其中抗雙鏈DNA抗體及Sm(Smith)抗體最為特異.除抗核抗體外,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者還發(fā)現(xiàn)有抗其它細(xì)胞和細(xì)胞成分的自身 抗體,如抗紅細(xì)胞抗體、抗血小板抗體、抗神經(jīng)元抗

19、體、抗淋巴細(xì)胞抗體；還發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因 子、抗磷脂抗體等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要的自身抗體及發(fā)生率見(jiàn)表1.表1系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)的自身抗體抗原發(fā)生率DNA60%-90%單鏈 DNA70%-95%RNA50%組蛋白30%-70%U1-nRNP30%-40%Sm20%-40%SS-A(Ro)20%-60%SS-B(La)10%-20%增殖性細(xì)胞核抗原(PCNA)3%Ku10%10%核糖體RNP (rRNP)熱休克蛋白90 ( Hsp-90)50%心磷脂40%-60%臨床表現(xiàn)常有面暇部紅斑、盤(pán)狀紅斑、光敏性紅斑、口腔潰瘍、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、漿膜 炎胸膜炎、心包炎腎炎尿蛋白>0.5g/d ,細(xì)胞管型、神經(jīng)

20、系統(tǒng)異常癲癇發(fā)作或精神異常、血液學(xué)異常溶血性貧血、白細(xì)胞減少或血小板減少等表現(xiàn).二.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis, RA該病的免疫學(xué)特點(diǎn)之一是存在類風(fēng)濕因子,在臨床上測(cè)定的通常是 IgM型類風(fēng)濕因子,已證實(shí),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還存在IgG IgA、IgE及IgD型類風(fēng)濕因子.盡管類風(fēng)濕因子對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不特異,但仍能給臨床診斷提供重要的信息.其它對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性較強(qiáng)的自身抗體有抗絲集蛋白抗體也稱抗角蛋白抗體、抗核周因子等,但其陽(yáng)性率較低.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的自身抗體及其發(fā)生率見(jiàn)表2.表2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體IgM型類風(fēng)濕因子IgM-RFs80%組蛋白15%-50%單鏈DN

21、A8%Ul-nRNP3%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原90%-95%抗絲集蛋白抗體36%-59%抗 n 型膠原抗體(anti-collagen type n )50%該病的病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腔：滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成、軟骨及骨細(xì)胞 破壞等.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 結(jié)節(jié)中央為纖維蛋白樣壞死,外層有上皮樣細(xì)胞及成纖維細(xì)胞,并 有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn).該病的臨床特點(diǎn)為：關(guān)節(jié)表現(xiàn)：起病時(shí)通常為侵犯手與足的小關(guān)節(jié),呈向心性和對(duì) 稱性開(kāi)展；年齡較大的病人可出現(xiàn)近端大關(guān)節(jié)受累,關(guān)節(jié)常變形.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎、 皮膚和肌肉萎縮、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、脾腫大、白細(xì)胞減少、胸膜炎、心包炎、間質(zhì)性 肺炎以及并發(fā)枯燥綜合征

22、等.三、枯燥綜合征 sjgren' s syndrome, S$該病為明顯侵犯外分泌腺的慢性自身免疫型炎癥性疾病.淚腺與唾液腺最常被侵犯, 從而產(chǎn)生眼干和口干.枯燥綜合征可分為原發(fā)性即單獨(dú)發(fā)病,原因不明及繼發(fā)性常并 發(fā)于其它自身免疫病.最常見(jiàn)的繼發(fā)性枯燥綜合征并發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡.枯燥綜合征患者通常有多種自身抗體見(jiàn)表3.50%的患者有顯著的高丙種球蛋白血癥.通常這些免疫球蛋白為多克隆,但有時(shí)可見(jiàn)單克隆IgM.IgM水平的降低可能提示發(fā)生了惡性腫瘤.表3原發(fā)性枯燥綜合征的自身抗體SS-A(Ro)40%-95%SS-B(La)40%-95%單鏈DNA13%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗

23、原70%唾液腺流出道40%-60%60%-80%類風(fēng)濕因子枯燥綜合征的病理特點(diǎn)為,受損腺體的灶性單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn),腺體增大.有報(bào)道,干 燥綜合征患者唾液腺淋巴細(xì)胞的克隆性增生,最終導(dǎo)致非霍奇金淋巴瘤.臨床特點(diǎn)：因淚腺、唾液腺分泌減少導(dǎo)致角膜和口腔枯燥,另外,鼻、氣管、支氣管、 陰道和皮膚均可發(fā)生枯燥；其它表現(xiàn)有,關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)偏頭痛、精神異常、外周神經(jīng)功能紊亂、腎臟腎小管酸中毒、腎結(jié)石、肺部肺部炎癥及纖維化的病 變及淋巴瘤等.四.硬皮病scleroderma, ScD硬皮病的字面意義是指皮膚變緊、變硬.該病實(shí)際上可分為局部病變與全身性病變.局部病變僅侵害少量皮膚硬斑病、局限性硬皮病 ；

24、全身性病變那么稱為進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化 癥progressive systemic sclerosis, PSS ,其中又可分出預(yù)后較差的彌漫型,以及預(yù)后相對(duì)較 好的局限型,也稱為 CRES琢合征,即鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、指趾 硬化、毛細(xì)管擴(kuò)張 calcinosis, raynaud phenomenon , esophageal involvement , sclerodactyly , telangiectasis o75%的進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥患者存在抗核抗體,抗Scl-70抗體對(duì)進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥特異.進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥彌漫型的常見(jiàn)自身抗體見(jiàn)表5.80%-90%的進(jìn)行性系統(tǒng)性

25、硬化癥局限型患者存在抗著絲點(diǎn)抗體.進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)生為各種器官膠原過(guò)度沉著造成的進(jìn)行性纖維化.該病的起 始階段可觀察到病變部位較明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性炎癥反響.進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的臨床表現(xiàn)為：雷諾現(xiàn)象即指趾對(duì)冷的高度敏感反響,發(fā)生刺 痛、脹感及顏色變化,見(jiàn)于疾病早期；皮膚變化指趾皮膚病損造成的潰瘍和感染,口周皮膚病損造成張口受限,皮膚鈣質(zhì)沉著性疼痛,皮膚的蠟樣感等；關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、輕度關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)周圍皮膚病變?cè)斐傻年P(guān)節(jié)活動(dòng)受限；食管表現(xiàn)食管肌功能喪失,吞咽苦難；腸道表現(xiàn)腸蠕動(dòng)減少,腸腫脹,擴(kuò)張,便秘 ；肺部表現(xiàn)干性咳嗽,呼吸減少,偶 爾肺癌；心臟表現(xiàn)心率失常,晚期發(fā)生心衰；腎臟表現(xiàn)腎血管病變、腎衰；神經(jīng)麻 痹、麻木；肌肉常有肌炎.表4 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥彌漫型的自身抗體抗原發(fā)生率原纖維蛋白5%-10%PM-Scl (PM-1)50%-70%Scl-7025%-70%RNA多聚酶I4%7-2-RNP (To)罕見(jiàn)五、NOR-90 (核仁形成中央)罕見(jiàn)混合性結(jié)締組織病 mixed connective tissue disease MCTD及重疊綜合征overlapsyndromeSharp syndrome是指一種同時(shí)或不同時(shí)具有紅類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兩種或兩種以上結(jié)締組織病的臨床混其最顯著的免疫學(xué)特點(diǎn)為,血清中存在高滴度的混合性結(jié)締組織病也稱夏