執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請審核表(點(diǎn)擊下載)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。專業(yè)學(xué)習(xí)資料5、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目

2、中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名單二級(jí)科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生 醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填與O姓 名性別照片出生年月民族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間

3、何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年 月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人：印章年 月日級(jí)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年 月日級(jí)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別：上級(jí)主管擬聘用科目：部門審批負(fù)責(zé)人：印章意 見年 月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：衛(wèi)生行政部門審批類別：意 見聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠止面半身彩色照片（加蓋體

4、驗(yàn)醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)帥思見:矯正視力眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)帥思見:耳疾左右耳鼻及鼻竇嗅覺鼻咽喉喉簽名：口粘膜醫(yī)帥思見:牙及牙齦腔舌簽名：內(nèi)呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)帥思見:發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神科肺及呼吸道簽名：心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他身高厘米體重千克醫(yī)帥思見:外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器科其他簽名：輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢肝功能檢驗(yàn)師簽名：查乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“述示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果 ，請繼續(xù)在卜列符合的項(xiàng)目上用 “vg示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之f,請具體說明：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蠱章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年 月日廣東省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓 名性別出生年月近期二寸免冠止面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級(jí)別