感染性休克患者的治療體會

1、感染性休克患者的治療體會感染性休克因為早期的認知不夠，外科手術時機的選擇不確定，病死率較高。對感染性休克患者早期充分液體復蘇可降低病死率，改善血流動力學狀態(tài)，逆轉器官功能損害并且預防多器官功能衰竭的發(fā)生。本文就感染性休克的治療體會進展了如下綜述。1感染性休克的概念感染性休克是指重癥膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后，低血壓仍然存在，同時有灌注缺乏或器官功能障礙，即使應用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可以被認為是嚴重全身性感染的一種特殊類型。感染性休克常呈進展性開展，后期常造成多臟器損害。感染性休克多見于急性壞死性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻和燒

2、傷等患者。丁艷輝等在重癥胰腺炎并發(fā)感染性休克10例分析中，總結了60例急性胰腺炎患者的治療體會，重癥急性胰腺炎(SAP)是多種病因引起的胰腺局部炎癥、壞死和感染，并伴全身炎癥反響和多個器官功能損害的外科急腹癥，并發(fā)癥多，感染性休克是胰腺炎重癥標志之一。對于SAP合并感染性休克時，早期液體復蘇，維護組織供氧，降低炎癥介質釋放及去除炎癥介質，維護各臟器功能尤為重要。急性胰腺炎合并感染性休克時均存在多臟器功能損害和凝血紊亂。呂志峰對急性腸梗阻26例臨床診治中分析:急性腸梗阻是外科常見的急腹癥，急性腸梗阻常并發(fā)腸管水腫、缺血、壞死，液體大量喪失及感染性休克等。腸梗阻的病變是一個逐漸進展的動態(tài)過程，準確

3、判斷手術時機，結合抗感染、去除炎癥介質、液體復蘇等治療，減少死亡率。2感染性休克的根本治療方法2. 1早期液體復蘇盡早發(fā)現(xiàn)，盡快進展積極的液體復蘇。液體復蘇的初始治療目的是使CVP至少到達8 mm Hg。液體復蘇可分為擴容輸液和維持液體，擴容輸液一般選用等張含鈉液體10-20 ml/kg，在30 min內(nèi)輸人;繼續(xù)輸液:根據(jù)估計的脫水程度或首次快速輸液后的反響。關于液體種類，是膠體性還是晶體性液體，輸注白蛋白對感染性休克有益，因經(jīng)乙基淀粉導致急性腎損傷的可能性大，故感染性休克患者不易輸經(jīng)乙基淀粉。王靜觀察了患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果和治療結果，得出結論:早期診斷，及時補液是降低嬰幼兒及兒童

4、感染性休克病死率的關鍵。2. 2抗感染治療應對所有感染性休克患者進展評估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具或對仍存在微生物感染的源頭控制。在確認感染性休克或嚴重全身性感染尚未出現(xiàn)感染性休克時，在1h內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取適宜的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用。2. 3維護組織供氧吸氧可以有效改善血氧濃度，糾正組織細胞缺氧狀態(tài)。特別是在休克肺的發(fā)生時，給予機械通氣治療，以高呼氣末正壓氧氣輸人為原那么，以減輕肺水腫，進步肺的彌散功能，從而改善血內(nèi)氧分壓。2. 4血管活性藥物的應用感染性休克患

5、者組織器官灌注嚴重缺乏，在液體復蘇根底上休克難以糾正，仍有低血壓或明顯灌注缺乏表現(xiàn)者，可考慮使用血管活性藥物以升高血壓、改善組織灌注。常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴酚丁胺和腎上腺素。感染性休克首選去甲腎上腺素。周鎮(zhèn)光等研究說明，感染性休克患兒加用654治療能有效地逆轉低血壓，縮短休克糾正的時間，改善患兒的休克病癥，可作為治療感染性休克的有效藥物之一。2. 5糖皮質激素可以促進兒茶酚胺的生物合成，改善血管通透性，增加血管加壓素、血管緊張素及內(nèi)皮素等物質的血管收縮作用的效果，增加感染性休克時循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺類藥物的敏感性。對感染性休克推薦使用小劑量糖皮質激素，一般宜選擇氫化可的松，200-30

6、0 mg/d，分為3-4次給予，持續(xù)輸注不超過3-5d。當患者不再需要升壓藥物時，應停用糖皮質激素治療。季憲飛等糖皮質激素在感染性休克治療中的作用和評價中總結到:小劑量的糖皮質激素并沒有降低感染性休克患者28 d病死率，卻增加二重感染，糖皮質激素在感染性休克中的應用的平安性和有效仍存在爭議。2. 6胰島素治療危重癥患者會出現(xiàn)應激性高血糖，應用胰島素強化。血糖控制在10 mmol/L左右與4.4-5.6 mmol/L的結果對重癥患者和膿毒癥患者生存率無差異，應使血糖控制在7.8-10.0 mmol/L。持續(xù)監(jiān)測血糖程度是必要的，以防止低血糖對腦等重要器官造成損害。2. 7重組人類活化蛋白C(rh

7、APC) rhAPC是一種內(nèi)源性的抗凝血物質，有研究證明其可以通過減少嗜中性粒細胞釋放某些細胞因子而有抗炎作用并促進纖維蛋白溶解，對抑制血栓形成有一定作用，但因具有易導致出血等副作用，rhAPC主要適用于無出血傾向并有高死亡風險因素的患者。2. 8連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療可去除感染性休克開展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質，故對感染性休克治療有一定效果。2. 9其他治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應用;預防深靜脈血栓形成;預防應激性潰瘍發(fā)生等。3討論感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，患者病情變化快。早期缺乏特異性的病癥和體征，當出現(xiàn)一些非特異性的病癥和體征應

8、引起高度重視，如心動過速、煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快、四肢濕冷、肢端發(fā)緝、尿量減少等。感染性休克早期應加強監(jiān)護，重視早期表現(xiàn)，親密觀察病情動態(tài)變化，早期診斷，早期充分的液體復蘇，早期逆轉休克，選擇有效的抗生素控制感染，對于常見的急性重癥胰腺炎、急性腸梗阻、燒傷等外科中的感染性休克，早期治療極為重要，主要措施為迅速擴容，糾正酸中毒，應用血管活性藥物，抗生素和激素的應用，必要時持續(xù)血液凈化治療，防治多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。早期診斷是進步休克搶救成功率的關鍵。劉少清在重癥急性胰腺炎35例治療體會中，對非手術治療20例和手術治療15例的觀察分析，巧例患者中3例死亡，死亡原因2例為急性呼吸窘迫綜合征(CARDS), 1例為感染性休克。非手術治療20例，18例通過全身支持治療及系統(tǒng)藥物治療等綜合治療后