急性上呼吸道感染病歷模板

1、科別：住院號：寶 雞 蔡 家 坡 醫(yī) 院 病 歷 記 錄姓名：床位：姓名：任居倉 性別 男 年齡66歲出生日期 1946.7.3 婚姻 已婚職業(yè) 農(nóng)民 出生地 陜西 隴縣 民族 漢族 國籍中國工作單位 天成鎮(zhèn)王家莊村二組 電話 不詳 郵編721200戶口地址 天成鎮(zhèn)派出所 郵編 721200 身份證系人 任居倉 關(guān)系 本人 地址 天成鎮(zhèn)王家莊村二組 電話：不詳入院日期 2011.2.24. 10:30 病歷書寫日期2011.2.24. 12：00 發(fā)病節(jié)氣：驚蟄 病史陳述者：本人 可靠間斷眩暈、耳鳴4年，加重伴鼻塞、頭痛2天。4年前患者出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，視

2、物旋轉(zhuǎn)，頸部轉(zhuǎn)動時尤著，閉目平臥時不能緩解，自覺頸部僵痛不適，伴頭部脹痛、耳鳴及惡心、嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無反酸及噯氣，無肢體功能障礙，無黑矇及暈厥，在本院以“眩暈綜合癥”治療多次，病情基本平穩(wěn)。2天前患者受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀，頭部悶痛不適，眩暈癥狀再次發(fā)作，伴耳鳴，為進一步治療，今來我院，門診以“ 眩暈癥、上呼吸道感染”之診斷收住我院，發(fā)病以來神志清，精神差，食納、夜休差，大小便正常。既往患“眩暈癥”4年。否認肝炎、結(jié)核等急、慢性傳染病史，無手術(shù)外傷史及食物、藥物過敏史。生長于原籍，無外地久居史及近期出游史，無不良嗜好，月經(jīng)史：14歲 4-6天/28-30天 48歲。愛人原

3、配體健，生有一男二女，均體健，否認家族遺傳性、傳染性疾病病史。查體：體溫36.7，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓110/60mmHg。發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，神志清，精神差，走入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官對稱無畸形，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大形圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，外鼻腔可見少量清亮分泌物，額竇區(qū)輕壓痛，口唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，頸部活動稍受限，頸椎棘突旁輕壓痛，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度、語音震顫一致，雙

4、肺叩呈清音，雙肺下界位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間，肺下界移動范圍6.0cm，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起及異常搏動，未捫及震顫及心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下均未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。肛門、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌力正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。輔助檢查：暫缺 初步診斷：1.急性上呼吸道感染2.眩暈綜合癥頸椎病 病程記錄（一）2011.2.24. 13：0

5、0患者任居倉,男,66歲，隴縣天成鎮(zhèn)王家莊二組，農(nóng)民。以“間斷眩暈、耳鳴4年，加重伴鼻塞、頭痛2天”之主訴入院。4年前患者出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，頸部轉(zhuǎn)動時尤著，閉目平臥時不能緩解，自覺頸部僵痛不適，伴頭部脹痛、耳鳴及惡心、嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無反酸及噯氣，無肢體功能障礙，無黑矇及暈厥，在本院以“眩暈綜合癥”治療多次，病情基本平穩(wěn)。2天前患者受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀，頭部悶痛不適，眩暈癥狀再次發(fā)作，伴耳鳴，為進一步治療，今來我院，門診以“ 眩暈癥、上呼吸道感染”之診斷收住我院，發(fā)病以來神志清，精神差，食納、夜休差，大小便正常。查體：體溫36.7，脈搏80次/分，呼吸19次/分，

6、血壓110/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，走入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官對稱無畸形，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大形圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，外鼻腔可見少量清亮分泌物，額竇區(qū)輕壓痛，口唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，頸部活動稍受限，頸椎棘突旁輕壓痛，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度、語音震顫一致，雙肺叩呈清音，雙肺下界位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間，肺下界移動范圍6.0cm，雙肺呼吸音清晰，

7、未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起及異常搏動，未捫及震顫及心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下均未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。肛門、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌力正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。診斷依據(jù)： 辨病辯證分析：1.老年男性，年齡66歲，體虛外感風寒之邪，寒性凝滯，故頭痛，外感風邪，夾寒阻滯氣機，上擾清空，故眩暈耳鳴，視物旋轉(zhuǎn)，頸部轉(zhuǎn)動時尤著，閉目平臥時不能緩解，自覺頸部僵痛不適。病屬感冒及眩暈，證屬外感風邪，上

8、擾清空。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1.老年男性，年齡66歲，眩暈耳鳴及鼻塞、頭痛2天，2. 頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，頸部轉(zhuǎn)動時尤著，閉目平臥時不能緩解，自覺頸部僵痛不適，伴頭部脹痛、耳鳴及惡心、嘔吐2.查體：血壓110/60mmHg，外鼻病程記錄（二）腔可見少量清亮分泌物，額竇區(qū)輕壓痛，頸軟，頸部活動稍受限，頸椎棘突旁輕壓痛鑒別診斷：1.急性支氣管炎：有上感病史，肺部可聞及不固定干濕性啰音，胸部正位片可鑒別。2.腦梗塞：有相關(guān)病史，CT可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)診斷：1.感冒（風寒型） 2.眩暈（外感風邪，上擾清空）西醫(yī)診斷：1.急性上呼吸道感染；2.眩暈綜合癥：頸椎病。診療計劃：1.內(nèi)科二級護理2.完善各項輔

9、助檢查3.西醫(yī)給予抗眩暈，抗感染，改善大腦血液循環(huán)，對癥支持治療4.中醫(yī)以辛溫解表，通絡(luò)為治則，方藥如下：荊芥9g 防風10g 羌活8g 獨活10g桔梗10g 白芷10g 前胡10g 生姜12g白蒺藜12g葛根12g甘草6g二劑，一日一劑，水煎服。2011.2.25. 9：00 李攀儒醫(yī)師查房記錄訴仍感頭暈、頭痛，頸部稍感僵硬不適，夜間尤著，平臥時不能緩解，鼻塞、流涕癥狀較前減輕，精神欠佳，食納、夜休差，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，外鼻腔可見少量清亮分泌物，額竇區(qū)輕壓痛，頸軟，頸部活動稍受限，頸椎棘突旁輕壓痛。心、肺未見異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音5次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WB

10、C3.2×109/L RBC 5.18×1012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常規(guī)、表抗、隨機血糖未見明顯異常。李攀儒醫(yī)師查看病人后指示:同意目前診斷及治療，建議及時拍頸椎片以明確診斷。今日繼續(xù)原治療方案，觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。 2011.2.26. 9：00訴頭暈較前減輕，頸部僵痛及頭痛明顯減輕，無惡心、嘔吐，鼻塞、流涕癥狀較前明顯減輕，精神一般，食納、夜休可，大、小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，外鼻腔可見少量清亮分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛，頸軟，頸部活病程記錄（三）動稍受限，頸椎棘突旁輕壓痛。心、肺未見異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分。

11、神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。患者拒查頸椎X線片。目前治療有效，繼續(xù)原治療不變。 2011.3.1. 9：00訴病情平穩(wěn)，頭暈、頭痛癥狀未再發(fā)作，鼻塞、流涕癥狀緩解，惡心，未嘔吐，大、小便正常。查體：體溫36.5，脈搏80次/分，呼吸21次/分，血壓120/70mmHg。頸軟，頸部活動可，頸椎棘突旁壓痛不明顯。心、肺未見異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分。今日繼續(xù)原治療不變，繼觀。 2011.3.3. 9：00患者訴昨日受涼后面部出現(xiàn)片狀紅疹，瘙癢，未治療自行消失，精神好，食納、夜休可，查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。今日給予靜滴葡萄糖酸鈣、肌注地塞米松、強力解毒敏

12、對癥治療，患者要求今日出院，向家屬再次講解病情，請示上級醫(yī)師李攀儒后同意出院，囑出院后注意休息及飲食，避免重體力勞動，繼續(xù)口服藥物鞏固治療，不適隨診。出 院 記 錄姓名任居倉 性別男 年齡66歲 職業(yè) 農(nóng)民 婚否 已婚 地址 天成王家莊村二組入院日期 2011.2.24 出院日期2011.3.3 共住8天入院時情況：以“間斷眩暈、耳鳴4年，加重伴鼻塞、頭痛2天”之主訴入院。查體：生命體征平穩(wěn)，精神差，乳突區(qū)無壓痛，外鼻腔可見少量清亮分泌物，額竇區(qū)輕壓痛，頸軟，頸部活動稍受限，頸椎棘突旁輕壓痛。心肺為查及異常。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.感冒（風寒型）；2.眩暈（外感風邪，上擾清空）西醫(yī)診斷：1.急性上呼吸道感染；2.眩暈綜合癥：頸椎病 入院后治療及檢查情況：入院后給予抗感染、抗眩暈，改善大腦血液循環(huán)，對癥支持治療，中醫(yī)給予辛溫解表，通絡(luò)治療。密切觀察病情變化。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.2×109/L RBC 5.18×1012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常規(guī)、表抗、隨機血糖未見明顯異常。出院診斷：中醫(yī)診斷：1.感冒（