手術(shù)部位識別標示制度及流程

1、手術(shù)部位識別標示制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)過程管理規(guī)范。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用藍色記號筆對患者手術(shù)部位進行“+”形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術(shù)

2、室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴格遵守查對制度，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。 手術(shù)部位識別、標識工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前主治醫(yī)生藍筆“+”標識手術(shù)部位手術(shù)室護士檢查標識無“+”標識有“+”標識接入手術(shù)室麻醉師查對切口標識正確實施麻醉醫(yī)師手術(shù)患者身份識別制度為了確保醫(yī)療安全，同時使患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。門診患者身份識別一、患方帶城鎮(zhèn)醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或公司醫(yī)

3、?？ň驮\掛號的，以掛號票據(jù)上顯示的醫(yī)?；蜥t(yī)療卡的卡號作為患者的唯一標識進行相關(guān)的診療活動。二、患方帶身份證就診掛號的，以掛號票據(jù)上顯示的身份證號作為患者的唯一標識進行相關(guān)的診療活動。三、患方就診掛號時未能出示以上任何一種證件的，門診部掛號人員按患方自己填寫的姓名、年齡、出生日期、住址、電話號碼等作為患方的就診卡信息出具就診卡和掛號票據(jù)，當使用姓名、年齡識別患者身份有困難時，可選擇出生日期、住址、電話號碼等這些補充信息來確認病人。四、當醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年就診的，應(yīng)勸說患方使用患者本人信息重新掛號，但如果患者病情屬于急危重癥，則不得影響患者的及時診治

4、。五、對無法確認身份的無名患者，接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)當時患者的有關(guān)情況制作“腕帶”牌，上面記載患者信息包括：科別、性別、診斷等，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補寫。住院患者身份識別一、住院患者必須建立床頭卡、住院病人一卡。二、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用2種（姓名、性別、床號等）方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）確認患者身份，確認識別無誤后方可進行操作。三、對重癥監(jiān)護病房、新生兒室、急診室、產(chǎn)婦、手術(shù)患者；對病情危重、意識不清、急救、輸血、鎮(zhèn)靜期間患者；對不同語種語言交流障礙、身份無法識別患者；對成批救治的傷員（2人時）；對傳染病、藥物過敏等

5、患者必須使用“腕帶”標識，作為患者身份識別信息的載體。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，如有陪同人員，還必須由陪同人員陳述患者姓名。四、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。五、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。六、醫(yī)務(wù)科和護理部加強對患者腕帶使用情況的檢查并有記錄。七、患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，嚴格執(zhí)行患者身份識別和交接規(guī)定，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，認真做好識別和交接記錄，并做到二人核對，確?；颊?/p>

6、身份識別各種信息的一致性；急診科與病房、急診科與手術(shù)室、手術(shù)室與病房、重癥監(jiān)護病房與其他科室、產(chǎn)房與病房、新生兒室交接病人或新生兒時還必須及時制作并更換新的“腕帶。”附：重點環(huán)節(jié)患者身份識別的方法和流程一、急診科、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間以及轉(zhuǎn)科患者的身份識別及核對程序1.患者由急診科收入病房，由急診科人員、病房值班護士按照住院患者身份識別制度的有關(guān)規(guī)定共同確認患者身份并雙簽名于“送病人登記本”中。2.患者出入病房之間，由病房護士和另科護士按照住院患者身份識別制度的有關(guān)規(guī)定共同確認患者身份并雙簽名于“轉(zhuǎn)科交接登記本”上。3.患者出產(chǎn)房進入病房，由婦產(chǎn)科雙人共同確認患者身份并雙簽名于護理記錄中。4

7、. 患者轉(zhuǎn)科時，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，并由轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科護士在“轉(zhuǎn)科交接登記本”上簽字，認真做好識別和交接記錄。5.病房與手術(shù)室間相互轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)前一天由病房主班護士確認患者身份，戴“腕帶”。主管醫(yī)生進行手術(shù)部位標記。手術(shù)患者核對：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對：患者姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)等。接患者之前：手術(shù)室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的確認。進入手術(shù)間之后嚴格按手術(shù)安全核查表的要求核對，并及時規(guī)范填寫相關(guān)內(nèi)容，入病案保存。手術(shù)后，手術(shù)室護士與病區(qū)護士做

8、好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。6、對新生兒、意識不清、語言交流障礙、身份無法識別患者等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，在交接時，除使用“腕帶”對患者進行識別交接外，如有陪同人員，還必須由陪同人員陳述患者姓名或確認患者身份。二、輸血患者身份識別、方法、核對程序：采用“患者姓名、性別、年齡、住院號”以及陪護人確認的方法識別患者身份。根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，病房護士需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號并與患者核實后方可抽血配型。輸血科須經(jīng)二人核對輸血申請單和配血血樣，同時檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂后進行交叉配血。病房護士檢查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報告有無凝