導(dǎo)引導(dǎo)絲 的操作技巧

1、經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作技巧文章來(lái)源：醫(yī)心網(wǎng)發(fā)布日期：2009-9-4阜外心血管病醫(yī)院 楊躍進(jìn) 胡奉環(huán)         導(dǎo)引導(dǎo)絲的作用是通過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞病變至血管遠(yuǎn)端，為球囊導(dǎo)管或支架送達(dá)狹窄病變處加壓擴(kuò)張?zhí)峁败壍馈?。?dǎo)引導(dǎo)絲應(yīng)具有可視性、可控制性、通過(guò)性和支持力等重要特性。原則上介入治療導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇與介入手術(shù)入徑?jīng)]有太大關(guān)系，主要取決于冠脈病變特點(diǎn)。介入治療導(dǎo)絲的使用有兩個(gè)要點(diǎn)：一是正確選擇導(dǎo)絲；二是正確操作導(dǎo)絲，做到這兩點(diǎn)是保證冠脈介入治療成功的關(guān)鍵。   

2、     一、熟練掌握導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、特性和分類(lèi)        掌握導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、特性和分類(lèi)，才能正確選擇和良好地使用導(dǎo)絲。        1.導(dǎo)引導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)特點(diǎn)        各種導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)大致分為：柔軟尖端（Soft tip）、連接尖端、核心桿中間段（Solder joint）及近端推送桿段。

3、核心鋼絲貫穿整個(gè)導(dǎo)絲全長(zhǎng)，在遠(yuǎn)端呈階梯式或錐形過(guò)渡段， 是導(dǎo)引導(dǎo)絲的核心部分，其粗細(xì)和過(guò)渡段的長(zhǎng)短及過(guò)渡方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、頭部硬度、可控性、推送力和柔順性。        導(dǎo)絲均有護(hù)套，目前有彈簧圈護(hù)套（Coil）和聚合物護(hù)套（Polymer Cover）兩類(lèi)。彈簧圈護(hù)套使術(shù)者獲得良好的尖端觸覺(jué)反饋，同時(shí)增強(qiáng)了導(dǎo)絲的可視性，但是，增加了導(dǎo)絲與病變間的摩擦力，不利于通過(guò)嚴(yán)重鈣化、扭曲及閉塞病變。聚合物護(hù)套使導(dǎo)絲表面光滑，減少了導(dǎo)絲的通過(guò)阻力，但它不能提供良好的尖端觸覺(jué)反饋。   &

4、#160;    導(dǎo)引導(dǎo)絲的親水涂層和疏水涂層。為降低導(dǎo)絲表面的摩擦力，改善器械間(球囊/導(dǎo)絲、支架/導(dǎo)絲)的相互作用，提高導(dǎo)絲在血管中的跟蹤性，導(dǎo)絲表面進(jìn)行涂層包括親水涂層和疏水涂層處理。親水涂層導(dǎo)絲吸引水分子形成“凝膠狀”表面，降低導(dǎo)絲的通過(guò)阻力。疏水涂層導(dǎo)絲抵制水分子形成“蠟狀”表面，減小摩擦力，增加導(dǎo)絲的跟蹤性。        2.導(dǎo)引導(dǎo)絲的特性        （1）導(dǎo)絲的可調(diào)控性：導(dǎo)絲的

5、調(diào)節(jié)力即導(dǎo)絲的操控性，是指術(shù)者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近段（體外金屬推送桿段）時(shí)，其尖端轉(zhuǎn)動(dòng)的能力，反映導(dǎo)絲尖端在人為操縱下的靈活性。調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，導(dǎo)絲到達(dá)、跨越病變的能力越強(qiáng)。調(diào)節(jié)力取決于核心鋼絲的直徑以及導(dǎo)絲尖端的結(jié)構(gòu)，如核心鋼絲的過(guò)渡段越短，其尖端的操控性越差。        （2）導(dǎo)絲的柔順性：導(dǎo)絲的柔順性是指導(dǎo)絲順應(yīng)血管自然狀態(tài)通過(guò)病變的能力。主要決定于核心鋼絲的直徑、過(guò)渡段的結(jié)構(gòu)形態(tài)以及核心鋼絲與導(dǎo)絲尖端的連接方式。核心鋼絲直徑越粗，導(dǎo)絲硬度越大，柔順性越小。長(zhǎng)過(guò)渡段的設(shè)計(jì)使導(dǎo)絲具有更好的柔順性，更易通過(guò)扭曲的血管和側(cè)

6、支血管。        （3）導(dǎo)絲的推送性：導(dǎo)絲的推送力是指導(dǎo)絲在術(shù)者操縱體外推送桿作用下通過(guò)病變的能力。取決于核心鋼絲的硬度（直徑）以及過(guò)渡段的設(shè)計(jì)方式。核心鋼絲越粗，過(guò)渡段呈平緩的錐型，推送力的傳導(dǎo)較為均勻，較階梯型過(guò)渡段的設(shè)計(jì)更容易通過(guò)扭曲和成角的血管病變。柔軟、推送力差的導(dǎo)絲，因其尖端柔軟，運(yùn)動(dòng)容易受阻，不易發(fā)生血管穿孔，操作比較安全。而推送力強(qiáng)、尖端較硬的導(dǎo)絲容易造成血管夾層或穿孔。        （4）導(dǎo)絲的支持力：導(dǎo)絲的支

7、持力指導(dǎo)絲作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）中球囊和支架的輸送導(dǎo)軌，在病變血管，特別是復(fù)雜病變血管中的穩(wěn)定程度。亦指導(dǎo)絲體部的硬度，與軸心鋼絲直徑和材質(zhì)有關(guān)。        （5）導(dǎo)絲的可視性：導(dǎo)絲遠(yuǎn)端要有好的可視性，幫助術(shù)者識(shí)別導(dǎo)絲的走向及其在冠脈腔內(nèi)的位置。        3.導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類(lèi)          PCI導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類(lèi)有多種方法。根據(jù)導(dǎo)絲尖端

8、硬度不同分為柔軟（Floppy）、中度硬（Intermediate）和標(biāo)準(zhǔn)硬度（Standard）鋼絲三種。軟導(dǎo)絲通過(guò)性差，但安全；硬鋼絲通過(guò)性好，但極易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷和穿孔，不安全。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)非完全閉塞病變，幾乎無(wú)例外地選擇軟導(dǎo)絲或禁用硬度導(dǎo)絲；只有在慢性完全閉塞病變時(shí)才選擇中硬度或標(biāo)準(zhǔn)硬度導(dǎo)絲。根據(jù)導(dǎo)絲表面涂層的特點(diǎn)分為親水涂層和疏水涂層導(dǎo)絲兩種。目前，常用的導(dǎo)絲分類(lèi)方法是根據(jù)不同的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分為通用型導(dǎo)絲和閉塞型導(dǎo)絲。通用型導(dǎo)絲：主要是軟導(dǎo)絲，這一類(lèi)型的導(dǎo)絲能夠達(dá)到可調(diào)控性好和支持力強(qiáng)的雙重要求，操作更方便，實(shí)用性更強(qiáng)，屬功能“泛化”的導(dǎo)絲。多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變。代

9、表性導(dǎo)絲有BMW系列、Floppy系列、Traverse、Whisper系列導(dǎo)絲；Stabilizer Supersoft、ATW、Soft及Wizdom等系列導(dǎo)絲；PT2系列導(dǎo)絲；Runthrough NS等。閉塞型導(dǎo)絲：針對(duì)一些特殊的冠脈病變，多為硬導(dǎo)絲。根據(jù)導(dǎo)絲護(hù)套特點(diǎn)分為： 超滑導(dǎo)絲，如Pilot系列、PT2系列導(dǎo)絲； 纏繞型導(dǎo)絲，如Cross IT系列導(dǎo)絲、Miracle及Conquest系列導(dǎo)絲以及Shinobi導(dǎo)絲。        二、PCI術(shù)導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇技巧   &#

10、160;    在PCI術(shù)中，依據(jù)冠脈病變特點(diǎn)和導(dǎo)引導(dǎo)絲的綜合性能正確選擇導(dǎo)絲是PCI成功的關(guān)鍵。        1. 普通病變        是臨床最多見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈病變，占全部病變的90%。針對(duì)這一類(lèi)型病變應(yīng)選擇既具有良好的支持力，又具備優(yōu)異的操縱性、順應(yīng)性和尖端柔軟的導(dǎo)絲?？蛇x用如Balance、BMW、BMW Universal及Runthrough NS導(dǎo)絲以及Rinato等系列導(dǎo)絲。 &

11、#160;       2. 扭曲、成角、鈣化和重度狹窄病變        該類(lèi)病變要求導(dǎo)絲具有易于通過(guò)扭曲血管的柔軟尖端，還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性、通過(guò)性和順應(yīng)性，同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力和強(qiáng)的支持力，以使球囊、支架能夠順利到達(dá)病變處。該類(lèi)病變可選用如Whisper MS、Pilot 50、Traverse導(dǎo)絲；Stabilizer Supersoft、ATW導(dǎo)絲；PT2系列導(dǎo)絲；Runthrough NS導(dǎo)絲和Rinato等系列導(dǎo)絲。

12、        3. 冠狀動(dòng)脈分叉病變        冠狀動(dòng)脈分叉病變，需對(duì)分支血管進(jìn)行保護(hù)或需對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí)，選擇一些可控性、順應(yīng)性和支持力均好的導(dǎo)絲，順利進(jìn)入分支或分支支架網(wǎng)孔到達(dá)分支遠(yuǎn)端。這時(shí)可選擇BMW、BMW Universal系列或超滑的軟導(dǎo)絲如Whisper導(dǎo)絲、PT2導(dǎo)絲、Pilot50等以減少穿過(guò)支架網(wǎng)孔阻力進(jìn)入分支血管。        4

13、. 急性閉塞病變        急性閉塞病變多為斑塊破裂形成血栓所致，聚合物涂層的超滑導(dǎo)絲因?yàn)槌瑢?dǎo)絲的尖端觸覺(jué)反饋性差，導(dǎo)絲極易從斑塊破裂處進(jìn)入假腔。所以，對(duì)于急性心肌梗死導(dǎo)致的閉塞病變，特別是血栓閉塞性病變，建議使用纏繞型導(dǎo)絲，增加尖端的觸覺(jué)反饋能力，減少進(jìn)入假腔的幾率，如BMW、BMW Universal系列等。        5慢性閉塞病變       

14、60;慢性閉塞病變由于閉塞時(shí)間長(zhǎng)，閉塞纖維帽厚硬，普通導(dǎo)絲難以通過(guò)，所以要選擇通過(guò)性好、可控性好的硬導(dǎo)絲。如超滑系列導(dǎo)絲如Pilot等系列和硬導(dǎo)絲如Miracle系列導(dǎo)絲（4.5g、6g、12g）、Cross IT系列及Conquest系列等導(dǎo)絲。        三、導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作技巧        根據(jù)冠脈病變類(lèi)型正確地選擇了導(dǎo)引導(dǎo)絲，導(dǎo)絲的操作技術(shù)（Wire technique）更為關(guān)鍵，它決定了PCI術(shù)的成功與否，尤其是慢性完全閉

15、塞病變導(dǎo)絲操作技術(shù)更為關(guān)鍵。        1.正確對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行塑型        根據(jù)血管病變特點(diǎn)、血管內(nèi)徑粗細(xì)、血管走向和主支與分支血管角度的大小對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行塑型，彎曲角度一般45°左右，彎曲導(dǎo)絲遠(yuǎn)端長(zhǎng)度約為血管內(nèi)徑大小的2/3左右。對(duì)于主支與分支血管之間角度>70°者，可在近端再塑一小的彎曲，這樣更易于導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管。對(duì)于閉塞病變，導(dǎo)絲彎曲的尖端更短些，一般需要在遠(yuǎn)端彎曲近端1cm左右再塑一小的彎曲，有利于

16、導(dǎo)絲調(diào)控。        2.正確推送導(dǎo)引導(dǎo)絲        導(dǎo)引導(dǎo)絲至導(dǎo)引導(dǎo)管口部時(shí)，注射少量造影劑確認(rèn)導(dǎo)管在冠脈口并且同軸，再緩慢將導(dǎo)絲送入冠脈，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)和輕輕推送導(dǎo)絲，并密切注意導(dǎo)絲頭端，不能有任何阻力，如果導(dǎo)絲遠(yuǎn)端有阻力，立即注射少量造影劑顯示導(dǎo)絲的位置，少量回撤導(dǎo)絲重新調(diào)整方向再向前推送，在毫無(wú)阻力的情況下送至冠脈遠(yuǎn)端較大的分支血管內(nèi)，“無(wú)阻力前進(jìn)”是向前推送導(dǎo)絲的關(guān)鍵。    

17、0;   3.慢性閉塞病變導(dǎo)絲的操作技巧        纏繞型導(dǎo)絲頭端硬度大、具有較好的操控性、扭轉(zhuǎn)力和觸覺(jué)反饋，適于穿透堅(jiān)硬的纖維化、鈣化的CTO病變；親水涂層導(dǎo)絲適用于較為疏松、存在較多微孔道的CTO病變，缺點(diǎn)是易進(jìn)入內(nèi)膜下的假腔，在逆向開(kāi)通CTO病變時(shí)有較好的通過(guò)側(cè)支血管的能力。選用硬導(dǎo)絲慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，輕輕推送至冠脈病變的閉塞處，準(zhǔn)確識(shí)別血管走向，轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲，給予適當(dāng)?shù)耐扑土κ箤?dǎo)絲遠(yuǎn)端扎破閉塞處的纖維帽，穿過(guò)閉塞病變段至遠(yuǎn)端血管的真腔內(nèi)。如果鋼絲穿過(guò)閉塞段進(jìn)入血管真腔，鋼絲在血流和冠脈

18、舒縮力的作用下會(huì)順利到達(dá)血管遠(yuǎn)端分支內(nèi)。如果鋼絲進(jìn)入閉塞段未能進(jìn)入真腔，就會(huì)感到鋼絲前進(jìn)有阻力，表現(xiàn)為導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)遠(yuǎn)端反折；此時(shí)，保留第一根導(dǎo)絲，再選另一根導(dǎo)絲重新尋找血管真腔，兩根導(dǎo)絲可交替前送即“平行導(dǎo)絲”法，必要時(shí)可再選用第三根導(dǎo)絲，更換導(dǎo)絲的原則可以從“先選硬導(dǎo)絲，再選親水涂層導(dǎo)絲；也可以先選親水涂層導(dǎo)絲，再選硬導(dǎo)絲”。導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞病變處至血管遠(yuǎn)端，正確判斷導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)極為重要，如果導(dǎo)絲不在冠脈真腔內(nèi)，球囊一旦擴(kuò)張會(huì)致冠脈破裂，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。識(shí)別方法有：        （1）沿導(dǎo)絲送入1.5mm的球囊看是否能夠通過(guò)閉塞病變處順利到達(dá)血管遠(yuǎn)端，如果能到遠(yuǎn)端一般為真腔；        （2）導(dǎo)絲遠(yuǎn)端能否順利進(jìn)入血管遠(yuǎn)端的多個(gè)分支，如果能順利進(jìn)入不同方向的分支，一般是真腔；        （3）對(duì)側(cè)冠脈造影依據(jù)側(cè)支Ѭ環(huán)逆行顯影，判斷導(dǎo)絲走向更為準(zhǔn)確。        總之，沒(méi)把握確定導(dǎo)絲在冠