寰樞關(guān)節(jié)脫位臨床路徑

1、寰樞關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療臨床路徑（2016年版）一、寰樞關(guān)節(jié)脫位臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位（ICD-10：S13.111）。行頸前經(jīng)口松解或切骨減壓、頸后路植骨內(nèi)固定、前后聯(lián)合入路松解、減壓、植骨內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.01010；81.31005;81.02-81.03)。（二）診斷依據(jù)。1.病史：有高位頸脊髓病、和/或下位顱神經(jīng)損害的臨床癥狀。2.體征：出現(xiàn)上述脊髓病、顱神經(jīng)損害的陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位改變（ADI大于5mm，或齒突不連，或齒狀突向上脫位造成繼發(fā)性顱底凹陷）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.寰樞關(guān)節(jié)脫位造成脊

2、髓病或低位顱神經(jīng)病。2.影像學(xué)顯示寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10： S13.111寰樞關(guān)節(jié)脫位疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）頸椎正側(cè)伸屈位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者

3、）；（2）術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻強(qiáng)化或全麻。 2.手術(shù)方式：頸前經(jīng)口松解或切骨減壓/頸后路復(fù)位植骨內(nèi)固定/前后聯(lián)合入路松解、減壓、植骨內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：前路鈦板或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網(wǎng)、各種植骨材料。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頸椎正側(cè)位片。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦

4、醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：內(nèi)植物松動(dòng)、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管

5、或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.有下頸椎病變同時(shí)累及者，可能同期手術(shù)。4.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、寰樞關(guān)節(jié)脫位（脊髓型）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位（ICD-10：S13.111）適用對(duì)象：行頸前經(jīng)口松解或切骨減壓、頸后路植骨內(nèi)固定、前后聯(lián)合入路松解、減壓、植骨內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.01010；81.31005;81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住

6、院日：7-15日時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往

7、基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 頸椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/局麻+強(qiáng)化下行經(jīng)口松解、切骨減壓術(shù)頸后路內(nèi)固定、植骨術(shù)前路經(jīng)口頸后路手術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導(dǎo)尿包主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無(wú) 有

8、，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1天）住院第6-8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻/局麻+強(qiáng)化后護(hù)理常規(guī) 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲

9、食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液（根據(jù)病情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 一級(jí)護(hù)理 脫水（根據(jù)情況） 激素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物 霧化吸入（根據(jù)情況） 抗凝治療（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑： 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 一級(jí)護(hù)理 拔除尿管 拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2

10、.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第3天）住院第8-10天（術(shù)后第4天）住院第9-15天（術(shù)后5-11天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 拍攝術(shù)后頸椎平片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 一級(jí)護(hù)理 ?？股?拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻后護(hù)理常規(guī) 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 換