牙痛的診斷和鑒別診斷

1、牙痛的診斷和鑒別診斷牙痛是口腔科最常見的癥狀。必須詳細詢問有關病史及做針對性的檢查，才能確定牙痛的病因，區(qū)分不同類型的牙病或非牙源性疾病所引發(fā)的牙痛。       一、病史要點   (一)現(xiàn)病史    1.疼痛的時間  起始時間、持續(xù)時間、發(fā)作間歇時間；有無夜間痛，是否夜間疼痛比白天        2疼痛的部位  是局限的、可定位的，還是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，須明確放散的范圍。  

2、  3疼痛的性質  是自發(fā)痛還是激發(fā)痛。如為自發(fā)痛，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，或為持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，是銳痛、鈍痛、跳痛、酸痛、脹痛還是燒灼樣疼痛。    4疼痛的促發(fā)因素  牙痛的發(fā)作或加重是否與以下因素有關，即溫度刺激(冷、熱)，化學刺激(酸、甜飲食)，機械刺激(觸摸口腔頜面部某一部位，即“扳機點”)，體位及頭位的變化，說話、咀嚼、大張口、吞咽動作、氣壓變化(高空飛行)、精神情緒變化等。    5近期是否正在接受牙病治療。   (二)既往史    牙齒鄰近組

3、織的病史  有無上頜竇炎、化膿性中耳炎、頜骨骨髓炎、顳頜關節(jié)痛、頜面部腫瘤。     (三)全身情況  是否接受過頭頸部放療；有無上呼吸道感染、冠心病、高血壓、血管神經(jīng)性頭痛癥、癔病；是否正處于月經(jīng)期、更年期。      (一)視診及探診    1疼痛側上下頜牙齒有無齲壞  應仔細檢查牙齒的隱蔽部位，如鄰面近頸部、與鄰牙的重疊或相嵌處、義齒基牙、不良修復體邊緣的牙齒、冠套已破損的牙齒。    2牙有無充填物，充填物邊緣與牙體是否密合，有

4、咬殆接觸的上下頜牙是否有不同金屬的充填物或修復體。    3牙體缺陷  有無牙頸部楔狀缺損(wedgeshapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隱裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormal central cusp)、牙釉質內陷(dens invaginatus)、牙折(tooth fracture).    4.牙周情況  有無牙周袋(Periodontal Pocket)，牙齦乳頭有無紅腫或壞死，牙周有無紅腫面部及口腔內唇頰溝、上腭有無腫脹，張口度是否正常，有無已感染的拔牙

5、創(chuàng)面。    (二)叩診    垂直及側向叩擊牙齒時，有無不適或疼痛。    (三)咬診    正中及側方牙合時，有無早接觸或咬牙合疼痛。    (四)牙髓溫度測試     牙髓溫度測試是對牙髓感覺的測試。以低于10為冷刺激，高于60為熱刺激，牙髓有病變時，對冷、熱刺激可表現(xiàn)敏感，但有時可出現(xiàn)假陽性反應，故診斷時只能用做參考。       (五)捫診

6、0;   可疑患牙的根尖部有無壓痛的腫脹；顳頜關節(jié)區(qū)有無彈響及壓痛；上頜竇前壁有無壓痛；頜下淋巴結是否腫大，有無壓痛。    (六)麻醉測試法    當急性牙髓炎無法確定痛牙部位時，可在疼痛發(fā)作時施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉區(qū)，反之表明痛源不在麻醉區(qū)。     (七)影像學檢查    有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲洞、充填物與髓腔的距離、充填物與洞壁間有無密度降低區(qū)；有無髓石，牙內吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨組織

7、有無病變，有無生牙及埋伏牙壓迫牙根；上頜竇及頜骨內有無腫物；顳頜關節(jié)有無異常。        (八)其他檢查    在排除牙源性及口腔鄰近部位的病變引起的牙痛后，必要時可根據(jù)病史請有關科室會診  做進一步檢查，確定牙痛是否與心臟、血液或精神等全身疾病有關。三、根據(jù)牙痛的性質初步確定牙痛的病因    (一)尖銳自發(fā)痛    尖銳自發(fā)痛最常見的病因為急性牙髓炎(漿液性、化膿性、壞疽性)、急性根尖周炎(漿液性、化膿性)，其次為急性牙周膿腫、髓

8、石、急性齦乳頭炎、冠周炎、三叉神經(jīng)痛、急性上頜竇炎。        (二)自發(fā)性鈍痛    慢性齦乳頭炎、創(chuàng)傷性根周膜炎、壞死性齦炎等疾病在疲勞、感冒或月經(jīng)期時，由于抵抗力下降，病變處可出現(xiàn)輕度自發(fā)性鈍痛或脹痛。        (三)激發(fā)痛    當遇到物理刺激(器械探查，食物嵌塞或冷、熱刺激)和化學刺激(酸、甜)時才發(fā)生牙痛，刺激去除后疼痛大多立即消失。常見的牙痛為牙齒敏感癥、”-齲、楔狀缺損、牙髓充血、未墊底的深

9、齲充填體、外傷露髓牙。       (四)咬牙合痛       咬抬痛常見于牙外傷、急性根尖周炎、急性牙周膿腫、牙隱裂或牙根裂?？谇粌炔煌饘傩迯腕w之間因電位差而產(chǎn)生的流電作用，可引起輕度咬抬痛，或與金屬器械接觸時發(fā)生短暫的電擊樣刺痛。   四、牙痛病因的鑒別診斷  (一)牙體牙髓病  1牙齒敏感癥(toothsensitivity)  (1)牙痛特點：遇冷、熱、酸、甜飲食或咬硬物時疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。無自發(fā)痛。  (2)檢查

10、要點：可見牙體磨損或牙頸部楔狀缺損或外傷缺損。探診時有酸痛的敏感點。溫度測試敏感，刺激去除后疼痛立即消失。無叩痛。       2深齲伴牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia)    (1)牙痛特點：遇冷、熱、甜、酸飲食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。無自發(fā)痛。    (2)檢查要點：有深齲或牙體非齲性缺損、隱裂紋或磨耗。探診時有酸痛感。溫度測試敏感，刺激去除后疼痛持續(xù)時間短暫。無叩痛。      

11、3急性牙髓炎(acutepulpitis)    (1)牙痛特點：劇烈的自發(fā)性、陣發(fā)性銳痛。遇冷、熱刺激時疼痛加重。疼痛不定位，沿患牙涉及的三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。夜間疼痛比白天重。痛程短，約數(shù)天或數(shù)小時。    (2)檢查要點：可查到深齲洞、深牙周袋或非齲性牙體疾病。無穿髓點。冷、熱刺激能引發(fā)劇烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持續(xù)較長時間。當牙髓有化膿性病變時，遇冷刺激能暫時緩解疼痛。叩痛輕或無叩痛。    4慢性牙髓炎(chronicpulpitis)    (1)牙痛特點：遇冷、

12、熱刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持續(xù)較長時間。多數(shù)病例可定位。有時可為不定時的自發(fā)鈍痛，呈放散性。病程較長。    (2)檢查要點：有深齲或非齲性牙體疾病。多數(shù)病例可見穿髓點，有明顯探痛。可有深牙周袋。溫度測試敏感或遲鈍。叩痛輕或無叩痛。         5流電刺激引發(fā)的牙髓反應    (1)牙痛特點：上下對牙合牙輕觸即有電擊樣痛，咬緊后疼痛消失。無自發(fā)痛。    (2)檢查要點：患側上下對抬牙有不同金屬修復體或充填物。溫度測

13、試反應正常。無痛。      6髓石(pulpstone)   (1)牙痛特點：在頭位或體位改變時疼痛，癥狀頗似三叉神經(jīng)痛，常為劇烈的陣發(fā)痛，上三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。有時表現(xiàn)為偏頭痛。有的病人疼痛與運動有關，常在跑跳時隨運虧奏跳痛。疼痛與溫度刺激的關系不明顯。       (2)檢查要點：無明顯牙體及牙周組織病變。溫度測試反應基本正常。牙髓活力測驗鈍或正常。典型病例的X線片示髓腔內有不透光的圓球狀陰影，有髓石，牙齒髓腔形態(tài)常規(guī)則。本病不易確診，常需進行診斷治療，即進行牙髓治療后觀察效果。

14、牙髓治療后疼痛緩者，可確診為髓石引起的牙痛厭無改善，則為三叉神經(jīng)癌。7殘髓炎(residualpulpitis)        (1)牙痛特點：有牙髓病治療史。病牙有咬牙合痛。遇冷、熱刺激時有激發(fā)痛及放射痛除刺激后疼痛不立即消失。有時有明顯的自發(fā)痛、夜間痛或發(fā)作頻繁的陣發(fā)性疼痛。    (2)檢查要點：病牙有充填物。輕叩痛。熱診測試時有激發(fā)痛或遲緩反應性痛。        8航空性牙痛    (1)牙痛特點：平時無疼

15、痛，僅在高空飛行或在減壓艙試驗時有自發(fā)疼痛。平時無疼痛        (2)檢查要點：有深齲或非齲性牙體疾病或已做充填的牙齒。溫度測試稍敏感。        9牙隱裂(carckedtooth)    (1)牙痛特點：表淺的隱裂常無明顯癥狀。裂紋深達牙本質時有較長期的咬抬不適感冷、熱刺激敏感。當裂紋已達牙本質深層時，有定點性咀嚼時劇痛，并伴有慢性牙髓炎的癥有時可引發(fā)急性牙髓炎。      

16、0; (2)檢查要點：隱裂紋多與抬面某些窩溝的位置重疊，并向一側或兩側邊緣嵴伸延。眉有不同方向的輕叩痛，在隱裂紋處叩痛明顯。溫度測試敏感或有激發(fā)痛。裂紋明顯時可月銳的探針探人，裂紋不明顯時用25碘酊或其他染料類藥物(甲紫、美藍等)涂布可使裂勻形。也可將棉球放在可疑牙的牙尖上咬牙合，有隱裂的牙齒即出先劇痛。        10急性漿液侄根尖周炎(acutepefiapicalperiodontitis)    (1)牙痛特點：持續(xù)性疼痛，咬殆時疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛定位。  

17、0; (2)檢查要點：有深齲洞或非齲性牙體病。無探痛，有叩痛。有慢性根尖周炎病史者線片示根尖周圍有X線透影區(qū)。        (3)病史特點：患牙多有牙髓炎病史。    11急性牙槽膿腫(acuteMveolabscess)    (1)牙痛特點：持續(xù)性劇烈跳痛。牙痛定位。當出現(xiàn)相應面部腫脹時，牙痛減輕。    (2)檢查要點：患牙有深齲或非齲性牙體病。無探痛，有明顯叩痛及不同程度松動。紅腫有按痛，唇頰溝變淺，相應的面部腫脹。 

18、0;  (3)全身情況：全身不適感，體溫升高，白細胞總數(shù)增多。     (二)牙周組織疾病1牙周膿腫(periodontalabscess)    (1)牙痛特點：持續(xù)性跳痛，咬牙合時加重。有牙齦反復腫痛史。    (2)檢查要點：單個或多個牙松動。有叩痛，有深牙周袋，腫脹部位接近齦緣，限于牙周袋壁。X線顯示牙槽骨吸收，有慢性發(fā)作史者，可顯示牙周和根尖周圍彌散的骨質破壞。     2牙間乳頭炎(interdentalpapilhtis)  (1)

19、牙痛特點：自發(fā)性脹痛，探觸痛。遇冷、熱刺激時有中等度疼痛。疼痛定位。牙間易嵌塞食物。    (2)檢查要點：牙間乳頭紅腫，探觸或吸吮時易出血，探觸痛明顯。相鄰患牙有輕叩痛。       3創(chuàng)傷性根周膜炎(traumaticpereiodotitis)    (1)牙痛特點：持續(xù)性酸痛，咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外傷史。    (2)檢查要點：無明顯牙體牙周疾病。有輕微叩痛。牙髓活力正常。正中或側向抬可有早接觸。功能狀態(tài)下，牙松動。  

20、   4智齒冠周炎(pericoronitisofthewisdomtooth)    (”牙痛特點：持續(xù)性疼痛，咀嚼及吞咽時疼痛加重。有時張口受限。    (2)檢查要點：下頜第三磨牙阻生。冠周齦瓣紅腫、壓痛明顯。齦瓣邊緣糜爛。常伴有張口受限及相應面部腫脹。(3)全身情況：常有全身不適，體溫升高，白細胞總數(shù)增多。       5干槽癥(drysocket)    (1)牙痛特點：發(fā)生于拔牙后34天。持續(xù)痛，可向耳顳部放射。疼痛約持續(xù)1

21、-2周。    (2)檢查要點：拔牙創(chuàng)內無血凝塊，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，拔牙窩內有腐敗壞死物質，骨壁有明顯觸痛。有明顯臭味。拔牙創(chuàng)周圍牙齦略紅腫。        (三)牙齒鄰近組織的疾病    1急性化膿性上頜竇炎(acutepyognicmaxillarysinusitis)    (1)牙痛特點：持續(xù)性上頜牙及上頜區(qū)脹痛，伴同側頭痛，晨起時癥狀較重，彎腰低頭時疼痛加重。有鼻塞及流膿樣鼻涕。有感冒史或上頜竇炎史。  

22、  (2)檢查要點：多個上頜前磨牙及磨牙叩痛，上頜竇前壁處有壓痛。鼻甲粘膜充血，中鼻道有膿。華氏位X線片示患側上頜竇均勻模糊的密度增高或其內有液面(積膿)。     2上頜竇腫瘤  (1)牙痛特點：上頜牙持續(xù)性痛，夜間加重，伴同側頭面部痛。有鼻塞、流膿血鼻涕及患側上牙牙齦麻木、蟻爬感。有時出現(xiàn)同側眼痛流淚。    (2)檢查要點：每個前磨牙或磨牙松動，無叩痛?？粝聟^(qū)麻木感或感覺異常。晚期出現(xiàn)張口受限及面頰部膨脹。影像學檢查可見上頜竇內有占位性病變，竇壁破壞。     

23、; 3急性化膿性頜骨骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitisoljaws)    (1)牙痛特點：持續(xù)性牙痛伴病變區(qū)頜骨疼痛。當病變波及下頜神經(jīng)管時，出現(xiàn)下唇麻木。    (2)檢查要點：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松動，齦溝溢膿，口臭，相應頜面部腫脹。病程超過兩周后，影像學檢查可見頜骨骨小梁脫鈣或破壞。    (3)全身情況：全身中毒癥狀明顯，高熱，白細胞計數(shù)增高，核左移。      4顳下凹腫瘤(infratemporalfossa)&#

24、160;   (1)牙痛特點：三叉神經(jīng)第三支分布區(qū)(包括患側下牙)持續(xù)性疼痛。繼之出現(xiàn)下唇麻木及口角皮膚、頰粘膜異常感或麻木感。張口受限。    (2)檢查要點：患側口角皮膚及頰粘膜麻木或感覺喪失或感覺異常。張口受限。腫瘤長大后可在上頜后部口腔前庭處觸到腫塊。影像學檢查可查見顳下凹有占位性病變及骨破壞。     5翼腭凹腫瘤(pterygopalatinefossa)  (1)牙痛特點：早期出現(xiàn)患側上牙持續(xù)性疼痛和局部粘膜麻木。有張口受限。  (2)檢查要點：三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)粘膜感覺喪失。張口受限。影像學檢查可見翼腭凹有占位性病變。      6埋伏牙壓迫牙根吸收    (1)牙痛特點：類似牙髓炎或根尖周炎樣疼痛。    (2)檢查要點：無牙體牙周病。X線片顯示埋伏牙壓迫患牙，牙根被吸收。       (四)神經(jīng)系統(tǒng)疾病    三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)