醫(yī)院評審表格

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件12017年抗菌藥物臨床合理應用督導工作表（醫(yī)療機構(gòu)） 臨沂 市 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療機構(gòu)等級： 二級 工作內(nèi)容工作要點發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)要求（ 一）落實抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理要求1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限授予有正式文件。2.根據(jù)山東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2017年版）制定本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄。3.醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應目錄在2017年6月30日前向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門備案。4.抗菌藥物供應目錄嚴格按照抗菌藥物品種品規(guī)要求，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型控制在3個品規(guī)內(nèi)。1

2、、抗菌藥物供應目錄有，未超過35種。2、頭霉素類品種多，整改：1、調(diào)整抗菌藥物目錄。2、調(diào)整后備案二、加強抗菌藥物臨床應用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)（二）加強學科建設(shè)、人才培養(yǎng)5.出臺加強感染科、臨床微生物室和臨床藥學等相關(guān)學科建設(shè)規(guī)劃方案。醫(yī)療機構(gòu)感染科床位數(shù)0張，臨床微生物實際從業(yè)人員數(shù)0人，抗感染臨床藥師1人。6.制定涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應用管理等相關(guān)內(nèi)容的診療體系的建設(shè)方案。7.制定醫(yī)師、藥師、微生物檢驗人員和管理人員培訓方案，提高合理使用抗菌藥物的技術(shù)能力和管理能力。1、制度不完善2、專業(yè)人才匱乏。3、制度落實不嚴。4、臨床路徑開展例數(shù)少。5、信息化建設(shè)

3、落后。工作內(nèi)容工作要點發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施二、加強抗菌藥物臨床應用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)（三）抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理有效結(jié)合、加強醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)8.將抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理有效結(jié)合，發(fā)揮臨床路徑在規(guī)范診療行為、促進合理用藥工作中的作用。隨機抽查10份已納入臨床路徑病歷，查看診療過程、藥物應用是否合理。9.制定加強醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)方案，發(fā)揮信息技術(shù)對抗菌藥物臨床應用管理的技術(shù)支撐作用。整改：1進一步完善制度2、加強專業(yè)人才培訓3、加強獎懲，把制度落到實處。4、提高臨床路徑開展病種和例數(shù)。5、加強醫(yī)院信息化建設(shè)。三、加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測與評價（四）加強抗菌

4、藥物臨床應用監(jiān)測與評價10.參加國家或省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心，配備相應的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好。醫(yī)院提供參網(wǎng)作證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員配備情況。11.數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。12.根據(jù)監(jiān)測情況，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。查看醫(yī)院提供資料（如抗菌藥物管理工作組相關(guān)記錄，或藥學、醫(yī)務(wù)、院感等部門的工作記錄）。上報不完善整改1、 提高認識2、（五）加強細菌耐藥監(jiān)測與評價13.參加國家或省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的細菌耐藥監(jiān)測中心，配備相應的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好。醫(yī)院提供參網(wǎng)作證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、

5、設(shè)施和人員配備情況。14.數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。15.根據(jù)監(jiān)測情況，建立細菌耐藥預警機制。查看醫(yī)院是否有細菌耐藥預警的制度，查看2016年的資料（如細菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計資料，抗菌藥物工作組會議記錄等）。未參加工作內(nèi)容工作要點發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施四、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理（六）加強特殊使用級抗菌藥物管理16.制定預防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理文件。17.制定碳青霉烯類以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用管理文件。18.規(guī)定特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)具有相應處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后，方可使用。隨機抽查10份特殊使用抗

6、菌藥物患者病歷，查看是否有會診記錄。19.檢查門診特殊使用級抗菌藥物使用情況。隨機抽取110份門診處方，按順序查前100份（同一患者多份處方視為1份），查看是否使用特殊使用級抗菌藥物。20.檢查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢情況。隨機抽查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者病歷20份，計算特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率（按規(guī)定送檢率應不得低于80%）。21.對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物實施專檔管理。22.臨床科室按要求填報碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用信息。隨機抽查10份接受特殊使用級抗菌藥物治療患者病歷，查看臨床科室是否填報對

7、應患者的特殊使用信息表。23.指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，并進行數(shù)據(jù)分析。基本根據(jù)制度落實工作五、加大公眾宣傳教育力度（七）加大公眾宣傳教育24.利用傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等新媒體，廣泛宣傳抗菌藥物合理應用知識，提高公眾對細菌耐藥危機的認識。25.對患者進行合理應用抗菌藥物教育指導，糾正自我抗菌藥物治療行為。附件2抗菌藥物臨床應用管理評價指標（2016年7月1日-2017年6月30日）醫(yī)療機構(gòu)名稱： 醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：三級綜合醫(yī)院；R二級綜合醫(yī)院；口腔醫(yī)院；腫瘤醫(yī)院； 兒童醫(yī)院； 精神病醫(yī)院； 婦產(chǎn)（婦幼保健）醫(yī)院序號指標公式（或釋義）要求三級綜合

8、醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)32同一通用名稱抗菌藥物注射劑型頭孢曲松1g（上海羅氏）頭孢曲松1g（山東齊魯）頭孢曲松2g（臺灣） 口服劑型 頭霉素類抗菌藥物品規(guī)3個品種，4規(guī)格三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型1品2規(guī)注射劑型3品4規(guī)碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)1氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)3氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)1品2規(guī)

9、深部抗真菌類藥物品種12特殊使用級抗菌藥物使用量占比1.168%3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率11.55%急診患者抗菌藥物使用率18.76%住院患者抗菌藥物使用率50.61%4住院患者抗菌藥物使用強度注：同期收治患者人天數(shù)同期出院患者人數(shù)同期出院患者平均住院天數(shù)33.815I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物比例96.8%6I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物合理情況類切口手術(shù)預防用抗菌藥物療程24小時的百分率8.2%類切口手術(shù)預防用抗菌藥物時機合理率7.3%類切口手術(shù)預防用抗菌藥物品種選擇合理率9%7住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比49.7%8靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率18.7%急診患者靜脈輸液

10、使用率1.57%住院患者靜脈輸液使用率95%9住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)4.0510接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率0.228%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率0.27%住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學（合格標本）檢查百分率50%11處方點評每月接受處方點評的醫(yī)師比例28%每位接受處方點評醫(yī)師被點評處方（醫(yī)囑）數(shù)量20說明：1. 醫(yī)療機構(gòu)確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照抗菌藥物臨床應用管理辦法辦理。2.表格中的空白項，表

11、明該指標未設(shè)定標準要求，醫(yī)療機構(gòu)應當做好相關(guān)指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析工作。3.表格中所稱合格標本是指下呼吸道痰標本（上皮細胞10個/低倍視野、白細胞數(shù)25個/低倍視野）、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、組織和血液、腦脊液等無菌體液標本。4.表格中第8項“靜脈輸液使用率”、第9項“住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)”是指所有藥物的靜脈輸液，不單指抗菌藥物的靜脈輸液。附件3醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院科室名稱：  統(tǒng)計期間：2017年6月1日至2017年8月30日 科主任簽字： 用藥病人信息用藥信息通用名姓名病歷號主要診斷藥物用法感染性疾病科科是否會診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫(yī)師處方時間審方藥師亞胺培南西司他丁王立新肺部感染（痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌）1g/q12h否是否胡文勝