醫(yī)學專題—產超光譜β內酰胺酶細菌感染防治專家共識課件

1、 李玉棟整理(zhngl)第一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識-內酰胺酶是指細菌產生的能水解-內酰胺類抗菌內酰胺類抗菌藥物藥物的滅活酶 ,是細菌對-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制。 產-內酰胺酶細菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠(tngl)假單孢菌、陰溝腸桿菌等。產超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 ,其中又多見于腸桿菌科細菌。第二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識危險因素危險因素：重癥監(jiān)護病房、住院日延長 ( 7 d) 、機械通氣、導尿管和動脈(dngmi)導管的留置、嚴重疾病狀態(tài)(如器官移植

2、 ) 、不適當聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡 60歲等診斷診斷：紙片擴散法中 2種藥物（頭孢噻肟、他啶）任何一種在加克拉維酸后 ,抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)相比增大值 5mm 時 ,判定為產 ESBL s細菌 ;肉湯稀釋法中 ,與克拉維酸聯(lián)合的藥物 M IC相對單獨藥物的M IC差值 3個倍比稀釋度 ,判定為產 ESBLs細菌。第三頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識產產 ESBL sESBL s細菌細菌(xjn)(xjn)感染的抗菌治療感染的抗菌治療( (一一 ) )產產 ESBL sESBL s細菌感染的治療原則細菌感染的治療原則1. 去除產 ESBL

3、s細菌產生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原則等 ,同時應防止產 EBSL s細菌的醫(yī)院內擴散。第四頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識2. 產ESBL s細菌對各種酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復合制劑霉素類、酶抑制劑復合制劑等,也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合(linh)治療。第五頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識具體用藥時應關注到如下因素: (1)抗菌藥物臨床應用指征及目前

4、關于藥物的首選與次選的推薦意見 ; (2)已經使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn); (3)本院流行細菌耐藥性的流行情況;(4)減低(jind)耐藥性出現(xiàn)的策略; (5)抗菌藥物的價格。第六頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識3. 對產ESBL s細菌(xjn),青霉素類和頭孢青霉素類和頭孢菌素菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感,臨床上也應視為耐藥,原則上不選用原則上不選用。4. 應該注意到,產ESBL s細菌可以在治在治療過程中療過程中發(fā)展而來。對最初分離敏感的細菌,經(34) d三代頭孢菌素的治療后,有可能發(fā)展為耐藥發(fā)展為耐藥,因此對重復

5、分離菌株應重復進行藥敏試驗。第七頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識2010年美國臨床和實驗室標準化研究所(CLSI)M100 2 S20版抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準 中 ,頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南的判讀折點發(fā)生改變。新折點的優(yōu)新折點的優(yōu)點在于點在于, ,臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生(yshng)(yshng)可以直接根據(jù)新折可以直接根據(jù)新折點得出的藥敏試驗結果選擇用藥點得出的藥敏試驗結果選擇用藥, ,而不需而不需要人為改變藥敏結果。要人為改變藥敏結果。第八頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識( (二二 ) )治療治療(zhl

6、io)(zhlio)產產ESBL sESBL s細菌感染的抗菌藥細菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見物及使用的推薦意見1. 碳青霉烯類碳青霉烯類:碳青霉烯類產ESBLs細菌敏感性很高,臨床(ln chun)療效顯著,在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時,可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。對可能的產 ESBLs細菌的社區(qū)感染、院內感染如重癥監(jiān)護室的呼吸機相關肺炎,均可經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。第九頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識 藥物包括亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁鈉、美羅西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培

7、南、帕尼培南不易發(fā)生神經系統(tǒng)的不美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經系統(tǒng)的不良反應良反應, ,可用產可用產 ESBLsESBLs細菌引起的中樞神經細菌引起的中樞神經系統(tǒng)感染系統(tǒng)感染。目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯(lián)合應用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨應用,但大多(ddu)臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療產ESBLs細菌引起的嚴重感染。第十頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識2.-內酰胺類內酰胺類 /-/-內酰胺酶抑制劑復方制內酰胺酶抑制劑復方制劑劑:產ESBLs細菌對-內酰胺類抗菌藥物聯(lián)合(linh)克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦克拉維酸、舒巴坦或他

8、唑巴坦的復方制劑較為敏感。此類藥物可首選用于產 ESBLs細菌所致的輕度至中度感染輕度至中度感染 ,但由于 -內酰胺類/內酰胺酶抑制劑復方對產 ESBLs細菌的臨床療效不夠理想,產ESBLs細菌嚴重感染的患者,不宜作為首選藥物。第十一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識在已上市(shng sh)的 -內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑復方中,以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林 /他唑巴坦的抗菌作用較強。應該注意 ,當細菌產生大量 -內酰胺酶或同時伴有外膜蛋白丟失時 ,-內酰胺類 /-內酰胺酶抑制劑復方的抗菌活性也會降低。第十二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共

9、識3. 頭霉素類頭霉素類 :體外研究顯示,頭霉素類抗菌藥物對于產 ESBLs細菌具有良好的抗菌作用,可以作為產ESBLs細菌的次選藥物,也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用。頭霉素類藥物包括頭孢美唑和頭孢美唑和頭孢西丁頭孢西丁。需要注意到是,頭霉素類易誘導細菌產生誘導酶(AmpC酶 ),從而出現(xiàn)耐藥。如果(rgu)細菌同時有膜蛋白缺失也可引起細菌對頭霉素類耐藥。第十三頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識4. 第三、四代頭孢菌素 :不同型別 ESBL s對三代頭孢菌素的水解能力各不相同 ,體外實驗也可能顯示產ESBL s細菌對第三代頭孢菌素敏感 ,但臨床上使用三代頭孢菌素

10、治療(zhlio)產 ESBL s細菌感染的療效很差。第四代頭孢菌素對 ESBL s的穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素 ,但仍能為 ESBL s不同程度的水解 ,因此 ,不管體外試驗不管體外試驗結果如何結果如何 ,所有的產所有的產 ESBL s細菌均應視為對第三、四細菌均應視為對第三、四代頭孢菌素耐藥代頭孢菌素耐藥。第十四頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識5. 其他抗菌藥物:氨基糖苷類氨基糖苷類抗菌藥物可作為(zuwi)產ESBL s細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類喹諾酮類抗菌藥物可用于治療產 ESBL s細菌引起的輕、中度感染(如尿路感染) ,但產ESBL s細菌對喹

11、諾酮類的耐藥性不斷增加 ,限制了喹諾酮類藥物在產 ESBL s細菌感染中的應用。第十五頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識研究顯示 ,替加環(huán)素替加環(huán)素( Tigecycline)( Tigecycline)對產EBSLs細菌有較好療效 ,磷霉素磷霉素對產 ESBLs大腸(dchng)埃希菌所致的復雜性或非復雜性下尿路感染有效率可達 93. 8% ,呋喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。第十六頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識(三)產ESBL s細菌的抗菌藥物治療的推薦(tujin)方案1. 腸桿菌科 :產 ESBLs細菌感染

12、的研究中 ,對腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多 ,其產 ESBLs率也最高。目前實驗室對培養(yǎng)目前實驗室對培養(yǎng)(piyng)(piyng)得到的大腸埃希菌、克雷得到的大腸埃希菌、克雷伯菌伯菌常規(guī)做常規(guī)做ESBLsESBLs檢測。檢測。參考 2010年 CLSIM100 2 S20版抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準 ,對產 ESBLs腸桿菌科細菌 (主要是大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌) ,應結合藥敏試驗結果和臨床表現(xiàn)嚴重性 ,確定抗菌藥物治療方案。第十七頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識對輕至中度感染患者輕至中度感染患者 ,首選首選復方 -內酰胺類 /-內酰胺酶抑制

13、劑 (藥物包括阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉維酸等 ) 。次選次選氨基(nj)糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療 (藥物包括阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等 ) 。第十八頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識治療效果不佳者,換用換用碳青霉烯類抗菌藥物(藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南) 。對嚴重嚴重的產ESBLs腸桿菌科細菌(xjn)感染,以及醫(yī)院發(fā)生產ESBLs腸桿菌科感染,可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案。第十九頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識2.銅綠假單胞菌 :

14、對產ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物(yow)治療,可以選擇復方-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑治療 (推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林 /克拉維酸) 、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物(推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等) ,或碳青霉烯類抗菌藥物(推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南) 。銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染,多重耐藥,產ESBLs并非其主要的耐藥機制。專家組將對銅綠假單胞菌感染制作獨立的防治方案。第二十頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識3. 不動桿菌屬 :對產 ESBLs不動桿菌屬感染 ,首選碳青霉烯類抗菌藥物 (推薦藥物亞胺培南、美羅培南

15、、帕尼培南 ) ,次選氨芐西林 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉維酸。對泛耐藥不動桿菌感染的治療(zhlio) ,可用多粘菌素。與銅綠假單胞菌一樣 ,不動桿菌屬感染多為醫(yī)院感染 ,多重耐藥 ,產 ESBLs并非其主要的耐藥機制。專家組將對不動桿菌屬感染制作獨立的防治方案。第二十一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識總 結總之總之(zngzh)(zngzh)，輕中度感染，輕中度感染，首選復合制首選復合制劑劑，次選氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗次選氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物菌藥物；重癥或者院內感染，建議使重癥或者院內感染，建議使用碳青霉烯類。用碳青霉烯類。對對ESBLsESBLs細菌不使用細菌不使用頭孢三代、四代。頭孢三代、四代。第二十二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題產超光譜內酰胺酶細菌感染防治專家共識內容(nirng)總結產超廣譜-內酰