醫(yī)學(xué)專題—PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例課件

1、醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例河北省滄州(cn zhu)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)一科 王植榮 王立新* 楊靜PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂大出血休克大出血休克(xik)搶救成功一例搶救成功一例第一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例一般一般(ybn)情況情況o 李李* * *、男性男性、5858歲歲、ID:0000422966ID:0000422966o 主訴：發(fā)作(fzu)性胸痛17年（1997年起?。?，加重2.5月于2014-4-14入院。第二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例現(xiàn)病史(bn sh

2、)o患者源于17年前出現(xiàn)勞力性心前區(qū)疼痛，休息緩解，曾診斷冠心病，間斷服用魯南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治療。5年前（2009年2月出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，向左肩臂放散，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解，就診于我市中心醫(yī)院，）患“急性下壁心肌梗死”，當(dāng)時(shí)行冠脈造影示三支病變，右冠100%閉塞、回旋支95%狹窄，前降支70%狹窄；分別于右冠植入2枚支架，回旋支植入1枚支架。期間因泛影葡胺嚴(yán)重過敏休克搶救成功。術(shù)后病情尚穩(wěn)定，能從事一般工作，無心絞痛發(fā)作。o2014年2月（入院前2.5月）開始再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀（活動(dòng)耐量僅為步行100余米）。發(fā)作頻繁，一天由2、3次發(fā)展(fzhn)至5、6次，

3、持續(xù)時(shí)間由2、3分鐘逐漸增至10余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，嚴(yán)重時(shí)出大汗，瀕危感。第三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例既往(j wn)史o 1997年患糖尿?。?7年），血糖控制不佳。o 2007年患高血壓（7年），血壓最高160/90mmHg，控制不佳。o 2011年4月（3年前）因右下肢間歇性跛行，行彩超和周圍血管造影示右側(cè)髂動(dòng)脈閉塞(bs)，于右髂動(dòng)脈植入支架一枚。o 2013（1年前）年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后患腹腔膿腫。第四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例個(gè)人(grn)史o 吸煙史20年，一天(y tin)1-2包，

4、已戒17年。o 飲酒史20年，一天2、3兩，已戒17年。第五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例入院(r yun)查體o BP140/80mmHgo 雙肺呼吸(hx)音稍低，未聞及細(xì)濕啰音。o 心界不大，心率84次/分，律齊，心音低鈍，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。o 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致，無明顯減弱。第六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例心電圖（2014-04-14）第七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例UCG （2014-04-14）o LVEDD46mmo LVEF63%o 未見節(jié)段性室壁運(yùn)

5、動(dòng)(yndng)異常第八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例初步(chb)診斷1.冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病 陳舊性下壁心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓病2級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.外周動(dòng)脈硬化 右側(cè)髂動(dòng)脈支架術(shù)后5.闌尾炎術(shù)后第九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例藥物(yow)治療方案o 阿司匹林腸溶片0.1 QDo 氯吡咯雷片75mg QDo 阿托伐他汀鈣20mg Qno 倍他樂克片25mg Bido 貝那普利10mg Qdo 硝酸異山梨酯片20mg Bido 低分子

6、肝素(n s)5000u Bido 阿卡波糖50mg Tido 二甲雙胍0.5 Tid第十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例2014-04-15CAG結(jié)果(ji gu)o LM(-)o LAD:近中端管狀狹窄95%，D1對(duì)角支開口局限狹窄85%；LCX：原支架通暢，無明顯狹窄及增生，遠(yuǎn)端60%彌漫(mmn)狹窄；RCA：原支架通暢，未見明顯狹窄及內(nèi)膜增生，近端及遠(yuǎn)端輕度狹窄。TIMI血流均為3級(jí)。o 經(jīng)患者及家屬同意對(duì)LAD進(jìn)行PCI治療，于病變處球囊預(yù)擴(kuò)后成功植入愛克塞爾2.75x18mm支架一枚。第十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血

7、性休克一例CAG+PCI（2014-04-15）第十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例術(shù)后治療(zhlio)（同術(shù)前）o 阿司匹林( s p ln)腸溶片0.1 QDo 氯吡咯雷片75mg QDo 阿托伐他汀鈣20mg Qno 倍他樂克片25mg Bido 貝那普利10mg Qdo 硝酸異山梨酯片20mg Bido 低分子肝素5000u Bido 阿卡波糖50mg Tido 二甲雙胍0.5 Tid第十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例術(shù)后心電圖第十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例血糖(xut

8、ng)監(jiān)測(cè)記錄第十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例術(shù)后無胸痛再次發(fā)作！感覺良好!術(shù)后第3天家屬要求出院，我們(w men)阻止了。第十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例2014-04-18（D+3）下午(xiw)災(zāi)難來了第十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例災(zāi)難(zinn)來了！o 2014-04-18：16:30（D+3）患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛(f tn)不適，隨即出現(xiàn)明顯暗紅色至鮮紅色血樣便，半小時(shí)內(nèi)共排鮮血便約2500ml-3000ml。o 血壓70/40mmHgo 心率65次/分o 面色蒼

9、白，周身濕冷，大汗，瀕死感o 隨即出現(xiàn)明顯胸痛不適第十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例心電圖（2014-04-18）第十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例搶救(qingji)方案o 停止使用所有抗血小板、抗凝藥物o 輸注紅細(xì)胞8Uo 積極補(bǔ)液o 5%碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸擴(kuò)容o 多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg維持血壓，仍偏低，且出現(xiàn)(chxin)劇烈心前區(qū)疼痛o 反復(fù)嗎啡靜注緩解胸痛第二十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例患者處境極其(jq)危險(xiǎn)o 怎么辦？o 立即請(qǐng)消

10、化科、普外科、血管外科、介入(jir)科會(huì)診。o 會(huì)診結(jié)果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克診斷明確，考慮腸系膜動(dòng)脈破裂出血，最后決定行介入檢查明確診斷以及采取相應(yīng)的止血治療。o 積極輸血、補(bǔ)液并腸系膜動(dòng)脈造影第二十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例o 結(jié)果：腸系膜上動(dòng)脈破裂出血(ch xi)：出血(ch xi)部位在橫結(jié)腸第二十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例準(zhǔn)備(zhnbi)介入封堵治療o 將介入鋼絲進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，此時(shí)發(fā)生了腸系膜動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，出血(ch xi)破口“消失”。o 觀察1小時(shí)痙攣無緩解，無出血，終止手

11、術(shù)。第二十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例隨后(suhu)的治療方案o 補(bǔ)液o 營養(yǎng)支持o 控制感染o 胰島素泵控制血糖o 嚴(yán)密(ynm)的生命體征監(jiān)測(cè)及血生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)o 繼續(xù)停止一切抗凝、抗血小板藥物第二十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例積極搶救8小時(shí)(xiosh)后生命體征逐漸平穩(wěn)o 血壓穩(wěn)定于120-140/70-80mmHgo 心率70-90次/分o 肢體溫暖(wnnun)、神志清楚第二十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例美中不足(mi zhng b z)o 仍有反復(fù)(fnf)的胸

12、痛及呼吸困難發(fā)作，大汗o CK-MB173u/Lo TnT0.38ug/Lo BNP1663pg/ml第二十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例心電圖V2-4持續(xù)(chx)抬高第二十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例再次出現(xiàn)狀況(zhungkung)o 2014-04-20 15:10患者訴心慌、憋氣，不能平臥（40度斜坡(xip)臥位），有汗。心電監(jiān)護(hù)示：快速房顫，心室率波動(dòng)于150-180次/分。心電圖示:廣泛ST段抬高（V1-5導(dǎo)聯(lián)）o 給予：倍他樂克12.5mg舌下含服，西地蘭0.2mg緩慢靜注。觀察30分鐘，房顫未能轉(zhuǎn)

13、復(fù)。給予可達(dá)龍150mg稀釋后緩慢靜注，仍未轉(zhuǎn)復(fù)，可達(dá)龍維持靜點(diǎn)，約6小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律。繼續(xù)維持可達(dá)龍靜點(diǎn)。第二十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例并發(fā)癥又出現(xiàn)(chxin)了！o 2014-04-23出現(xiàn)左上肢、左下肢輸液處紅、腫、熱痛。靜脈炎發(fā)生了o 更換靜脈輸液血管o 停止可達(dá)龍靜點(diǎn)o 中藥(zhngyo)外敷o 消炎治療第二十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例UCG（2014-04-23）o LVEDD54mm（入院時(shí)46mm）o LVEF40%（入院時(shí)63%）o 前間壁、左室前壁、心尖(xnjin)部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)幅度減

14、低，室壁變薄。o 少量心包積液o 左上肢、左下肢靜脈炎并血栓形成第三十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例進(jìn)一步調(diào)整治療(zhlio)方案o 2014-04-23患者(hunzh)已5天無明顯血便，3天大便成形為黃色，便潛血陰性。討論后加用氯吡格雷75mg QD、通脈養(yǎng)心丸、水蛭膠囊、益氣復(fù)脈通脈養(yǎng)心、活血化瘀治療。o硝酸甘油13ug/mino新活素o呋塞米40mg 每日1-2次（據(jù)血壓及出入量）o亞安培南及莫西沙星控制感染第三十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例白細(xì)胞監(jiān)測(cè)(jin c)第三十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合

15、并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例血紅蛋白(xuhng dnbi)監(jiān)測(cè)第三十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例BNP監(jiān)測(cè)(jin c)第三十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例血小板監(jiān)測(cè)(jin c)第三十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例血栓(xushun)彈力圖（2014-4-30）o AA抑制率40%o ADP抑制率52%o 策略 氯吡格雷150mg QD（1個(gè)月后復(fù)查血栓(xushun)彈力圖）第三十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例復(fù)查(fch)UCG（2

16、014-05-02）o LVEDD 50mm（46mm、54mm、50mm)o LVEF 48%(63%、40%、48%)o 前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)幅度略減低(jind)，室壁變薄。o 左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并機(jī)化第三十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例出院(ch yun)（2014-05-03）o 氯吡咯雷片150mg QDo 阿托伐他汀鈣20mg Qno 倍他樂克片25mg Bido 貝那普利10mg Qdo 硝酸異山梨酯片20mg Bido 門冬胰島素50 早26u午10u晚24uo 通脈養(yǎng)心(yn xn)丸40丸 Bido 水蛭

17、膠囊2粒 Tid第三十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例下消化道出血(ch xi)原因o 消化道出血在消化內(nèi)科(nik)領(lǐng)域極為常見，是消化內(nèi)科(nik)的常見急癥。在其他各個(gè)?？祁I(lǐng)域，消化道出血?jiǎng)t常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。因此，如何正確診斷和處理消化道出血，關(guān)系到能否及時(shí)挽救患者生命、將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的醫(yī)療效用等一系列的重要問題。o 消化道出血可因消化道本身的炎癥，機(jī)械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。第三十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例此患者造影(zoyng)明確腸系

18、膜動(dòng)脈破裂出血o 臨床上腸系膜動(dòng)脈瘤(mesenteric aneurysm)破裂出血發(fā)生率為13%。此患者未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。o 此患者大出血原因我們考慮：曾有闌尾炎手術(shù)史（機(jī)械性損傷），術(shù)后繼發(fā)腹腔膿腫，本身嚴(yán)重血管(xugun)病變，可能導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈某些部位結(jié)構(gòu)薄弱或退變而致。第四十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例經(jīng)驗(yàn)(jngyn)和教訓(xùn)o 并發(fā)癥與合并癥需要時(shí)刻警惕o 臨床判斷需要快速、正確o 搶救不能猶豫o 術(shù)后出現(xiàn)下消化道大出血應(yīng)考慮到腸系膜動(dòng)脈破裂可能；o 同時(shí)也為我們提供一個(gè)治療思路：PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂可行封堵或外科手術(shù)治療，本例欲行封堵時(shí)導(dǎo)絲刺激病變血管誘發(fā)血管持續(xù)痙攣達(dá)到止血目的，實(shí)屬幸運(yùn)。o 是否再次應(yīng)用阿司匹林希望在座的專家給予建議以及后期(huq)治療更佳方案。第四十一頁，共