心律失常緊急處理常用技術(shù)

1、心律失常緊急處理常用技術(shù) 1食管調(diào)搏術(shù)1.1適應(yīng)證 鑒別診斷：在窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可通過(guò)分析食管 心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和心房撲 動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速。 終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過(guò)渡性治療。1.2操作方法 向患者解釋檢查過(guò)程與感覺(jué)，檢查設(shè)備是否良好，工作是否正常。 插入電極：患者平臥或坐位。液態(tài)石蠟浸潤(rùn)電極導(dǎo)管， 將頂端約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度的彎曲段，從鼻孔或 口腔緩慢將電極插入。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會(huì)厭（約在進(jìn)入到預(yù)定深度一半）時(shí)，令患者作吞咽動(dòng)作（可預(yù)先令患者含水）同時(shí)

2、順勢(shì)推送導(dǎo)管通過(guò)會(huì)厭。 電極導(dǎo)管定位：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，難以根據(jù)食管心電圖定位，僅可根據(jù)插入深度定位。成人一般插入3040cm,可根據(jù)身高調(diào)整。食管心電圖看到明確的心房波（最大振幅 正負(fù)雙向心房波）時(shí)，應(yīng)是正確位置。 食管心電圖記錄：將食管電極的末端與心電圖的一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)記錄食管心電圖，最好同步記錄V1、食管和V3心電圖，便于與體表心電圖比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器相聯(lián)。如果是多導(dǎo)電極，可選擇心房波最清楚 的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行記錄。 刺激電壓：從1520V開(kāi)始。若不能奪獲心房，逐漸 增加電壓，一般不超過(guò) 35V。 刺激方法：終止室上性心動(dòng)過(guò)速可從高于心動(dòng)過(guò)速頻率30次/分的頻率開(kāi)始刺激，每刺

3、激810次后停止，觀察 效果。如無(wú)效，可以10次/分的步距增加刺激頻率。最高不超過(guò)250次/分 療效觀察：用食管調(diào)搏法終止心律失常全程需心電圖 監(jiān)測(cè)。室上性心動(dòng)過(guò)速一般隨著有效刺激停止而立即終止， 出現(xiàn)竇性心律。 起搏：將起搏頻率置于所需頻率，從2025V電壓開(kāi)始刺激，觀察心電圖，確認(rèn)刺激是否奪獲心房。 如效果不好， 可在刺激的同時(shí)增加電壓至穩(wěn)定奪獲心房。食管起搏常引起 患者的明顯不適感，因此時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，僅可作為經(jīng)靜脈起 搏前的過(guò)渡。 促心律失常反應(yīng)：使用過(guò)快的超速起搏終止室上性心 動(dòng)過(guò)速偶可誘發(fā)心房顫動(dòng)，但多數(shù)可自行終止。少數(shù)需用藥 或電復(fù)律。電極插入過(guò)深偶可起搏心室。2臨時(shí)起搏術(shù)2.1適

4、應(yīng)證 血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。 長(zhǎng)間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。 終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速。2.2起搏方法 經(jīng)皮起搏：將兩個(gè)特制電極片粘貼于心尖部和右胸上 部，也可粘貼于前后胸部。連接具有起搏功能的除顫器。進(jìn) 行起搏電壓和頻率調(diào)節(jié)。一般需數(shù)十伏電壓才可起搏成功。 此法操作簡(jiǎn)單，但患者有疼痛不適，難以耐受。起搏不能完 全獲心室。只可作為緊急情況下或等待經(jīng)靜脈起搏的過(guò)渡措 施。 經(jīng)靜脈起搏：有癥狀性的心動(dòng)過(guò)緩，藥物治療無(wú)效或 不適用，病因或誘因短時(shí)難以去除時(shí)，應(yīng)盡快經(jīng)靜脈起搏。這種方法起搏可靠，患者痛苦小，可在床邊或X線指導(dǎo)下操作。采用經(jīng)皮穿刺法經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入臨

5、 時(shí)起搏電極23，將電極尖端置于右室心尖部，尾端與臨時(shí) 起搏器相聯(lián)。選擇適當(dāng)起搏頻率和電壓（電流）起搏。頸靜 脈或鎖骨下靜脈途徑比較利于固定，但穿刺技術(shù)要求較高 股靜脈途徑操作簡(jiǎn)單，但不利于長(zhǎng)期保留，可出現(xiàn)一些下肢 并發(fā)癥。經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏電極可保留數(shù)日，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。應(yīng)酌情抗感染及抗凝治療。 經(jīng)食管電極起搏：見(jiàn)前述。3電復(fù)律術(shù)3.1非同步電復(fù)律3.1.1 適應(yīng)證 適用于心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速的 搶救和某些無(wú)法同步的室性心動(dòng)過(guò)速。操作步驟1. 患者仰臥。2. 將除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，導(dǎo)電糊應(yīng)均勻分布于兩塊電極板上。3. 選擇非同步方式（一般為開(kāi)機(jī)后的定

6、式）4.選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用200J5. 電極板位置安放：“STERNUM電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“ APEX電極板上緣置于左腋中線第四肋間。電極板與皮膚緊密接觸。6. 充電，關(guān)閉氧氣。7環(huán)顧患者四周，確定操作者和周?chē)藛T與患者無(wú)直接 或間接接觸。8. 對(duì)電極板施加一定壓力（35公斤）。9. 再次觀察心電示波，確認(rèn)有電復(fù)律指征。雙手拇指 同時(shí)按壓放電按鈕。10. 放電后，移開(kāi)電極板。繼續(xù)心肺復(fù)蘇。以后根據(jù)循 環(huán)恢復(fù)情況決定是否需再次電復(fù)律。11. 非同步電復(fù)律需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.2同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性 心動(dòng)過(guò)速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血 液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。322操作步驟1. 患者仰臥。2. 吸氧。3. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4. 建立靜脈通道。5. 做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。6. 將復(fù)律方式調(diào)為同步。觀察心電圖示波，檢查除顫器 同步性能。7. 經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑（如安定、咪唑安定等），直至神志朦朧狀態(tài)，停止用藥。8將電極板涂以導(dǎo)電糊，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及左腋中線第四肋間，電極板與皮膚緊密接觸。9. 根據(jù)不同心律失常選擇復(fù)律電量并充電。關(guān)閉氧氣。10. 充電完畢，周?chē)藛T離開(kāi)床邊。持續(xù)按住放電按鈕，