中醫(yī)院二甲評審中醫(yī)診療方案腫瘤科肝癌

1、肝癌中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：肝癌西醫(yī)病名：肝癌二、診斷（一）疾病診斷1 診斷：參考2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨 床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷：AFP>400卩g/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎 源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢查 有肝癌特征的占位性病變者。 AFPV400卩g/L ,能排除妊娠、活動性肝病、生 殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、-gT同工酶U、a -L-

2、 巖藻糖苷酶及CA1S 9等）陽性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變 者。 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血 性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-Pugh肝功能改良分級法臨床與生化檢測異常程度計分指標(biāo)1231.肝性腦?。ǚ旨墸o12342.腹水無輕中度以上3.膽紅素（mol/L ）<34.234.2 51.3>51.34.白蛋白（g/L）> 3528 34<285.凝血酶原時間延長（PT）（秒）1446>6特殊：針對原發(fā)性膽汁性肝硬化（膽<68.468.4 170>170紅素）1. A級為5

3、6分；B級為79分；C級為1015分。2. Child 分級出處:Child. C. g(1964). The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saun ders3. Child-Pugh 分級出處：Brit. J. Surg. 1973; 60(8):6466494. Child-Pugh 分級是在Child分級上改進(jìn)，區(qū)別在于：增加了 PT,忽略了身體營養(yǎng)的 評估。5. 肝性腦病分期(可參考教科書):Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-4812 臨

4、床分期：參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床分 期標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性肝癌的臨床分期分期腫瘤癌栓淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能分級對應(yīng)分期(肝門、腹腔：Child-Pugh1977 年TNMIa單個最大直徑w 3cm無無無AII/ nlb單個或兩個最大直徑之和w 5cm,在半肝無無無AI/ nnn a單個或兩個最大直徑之和無w 10cm,在半肝；或w 5cm在左右兩半肝無無AI/ nn /川a單個或兩個最大直徑之和10cm,在半肝；或5cm,在左右兩半肝；或多個無無無AI/ nn /川a 川 B/ IV An b任何門脈分 支、肝 靜脈或 膽管無無A或Bn川a任何門脈主干、下腔靜脈或有或有A或

5、Bn /川川 B/ V A/V B川b任何任何任何任何C出IA- V B注：三種分期方法并非能完全對應(yīng)(二) 證候診斷1 肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，口干不喜飲，大便溏數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫, 舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。2肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦， 胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大 便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅 熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯，舌質(zhì)

6、紅 或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少。口粘 不欲飲，時覺惡心，大便溏爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。5肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干， 納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無 苔，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1肝郁脾虛證 治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)。 推薦方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、 芍藥，枳殼，香附，當(dāng)歸、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。2 肝膽濕熱證 治法：清熱利濕，涼血解毒。推薦方藥

7、：茵陳蒿湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白 芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。3肝熱血瘀證 治法：清肝涼血，解毒祛瘀。 推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木 通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。4脾虛濕困證 治法：健脾益氣，利濕解毒。 方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、 陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。5肝腎陰虛證 治則：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。 方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、 赤芍、鱉甲（先

8、煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用 24味具有明確抗癌作用的中草藥，如半 枝蓮、蜈蚣、石見穿、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍 葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等。（二）辨證選擇口服中成藥 根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、 金克槐耳顆粒、 肝復(fù)樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情選擇應(yīng)用艾迪注射液、 華蟾素注射液、 復(fù)方苦參注射液、 斑蝥酸鈉 注射液、消癌平注射液、康艾注射液、亞砷酸注射液等。（四）外治法 根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、 清熱解毒等中藥、 中成藥進(jìn)行外敷治療、 中藥 泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療 根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用

9、體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、 灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、 足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、 肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、 足三里、陽陵泉；腹水配氣海、 三陰交、 陰陵泉等。（六）其他療法 根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備， 如射頻消融治療、 中藥介入治療、 深部熱 療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 主要包括疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考 臨床診療指南腫瘤分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。（八）護(hù)理 包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并

10、發(fā)癥的預(yù) 防與護(hù)理等。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候 觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納 呆等中醫(yī)證候。評定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4 級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。 （詳見附件 3）。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前 / 療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少2/3 ;有效：癥狀減輕，積分減少1/3 , < 2/3 ;無效：癥狀無減輕或減輕v 1/3。2. 生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標(biāo)：卡氏評分。評價方法：治療前后評分情況比較

11、。顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。3. 客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者瘤體的變化情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物降至正常，并至 少維持4周。PR部分緩解：腫瘤最長徑之和縮小30%以上，并至少維持4周。PD病變進(jìn)展：最大徑增大20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定：腫瘤最長徑之和縮小未 PR或增大未達(dá)PD（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評價：1. 中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的肝癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價 （詳見附件

12、）。2. 生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價。3. 客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。4. 化驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物等的檢測方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求 執(zhí)行。五、難點(diǎn)分析目前，針對原發(fā)性肝癌的治療，早期還是以手術(shù)切除為主，對于晚期肝癌和 復(fù)發(fā)而不能再次手術(shù)的肝癌則尚無治療良策。 中醫(yī)藥治療在提高中晚期肝癌患者 生存質(zhì)量和延長生存期方面有一定優(yōu)勢，且具有醫(yī)療資源消耗少、醫(yī)療費(fèi)用低廉 等優(yōu)點(diǎn)。但在肝癌某些治療領(lǐng)域仍存在不少難點(diǎn)，結(jié)合本醫(yī)院近些年的肝癌中西 醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，提出以下主要難點(diǎn)：難點(diǎn)1:直接控制瘤體增長的有效中藥方劑的優(yōu)化。目前中醫(yī)治療肝癌，大 部分難

13、以達(dá)到WH決于實(shí)體瘤的療效評定標(biāo)準(zhǔn)中的完全緩解與部分緩解。在臨床 治療中，I期肝癌，或部分肝功能無明顯損害的II期肝癌患者，多在西醫(yī)醫(yī)院 接受手術(shù)或其他非手術(shù)治療。接受中醫(yī)中藥治療者約占全部肝癌中晚期（期）患者的90%，這部分病人瘤體直接縮小或穩(wěn)定的效果較差。難點(diǎn)2:中醫(yī)藥預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或協(xié)同介入維持療效的評價。由于肝癌的 生物學(xué)特性，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，介入治療后腫瘤的控制時間短。 術(shù)后復(fù)發(fā)與腫 瘤進(jìn)展嚴(yán)重影響了肝癌的遠(yuǎn)期療效。 中醫(yī)對預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、延長腫瘤進(jìn)展時 間確有一定療效，但目前尚缺乏有說服力的、多中心前瞻性的隨機(jī)大樣本研究證 實(shí)，而且讓手術(shù)、介入治療后的患者堅(jiān)持長期門診中醫(yī)藥治

14、療有相當(dāng)?shù)碾y度。難點(diǎn)3:分期辨證。肝癌患者往往合并重度肝硬化，肝功能處于失代償期。 這類患者盡管瘤體可能比較局限，但分期屬于晚期，失去手術(shù)、介入治療機(jī)會， 腫瘤難以控制。同時合并黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病、惡病質(zhì)等并發(fā)癥， 中醫(yī)對這些并發(fā)癥的治療尚無特效方法。 中醫(yī)分型上單一證型較少，常有兼證并 見，存在較多治療矛盾。附件原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表癥狀輕中重脅痛脅肋部不適偶有疼痛，生活及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā)作較頻， 不能忍受，要求服用 止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生 活及睡眠受干擾。須服止 痛藥，生活、睡眠嚴(yán)重受 干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時見太息胸悶明顯，時時太息痞塊肋下

15、未觸及痞塊，但 特殊檢查見占位性病 變肋下觸及痞塊，在3cm以內(nèi)，質(zhì)較硬， 表面可不平肋下觸及痞塊，在3cm以上，質(zhì)堅(jiān)硬，表面可觸及 結(jié)節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食量稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脘悶胃脘不適胃脘悶脹不舒胃脘悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少憂郁寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語曖氣偶有曖氣，曖聲較輕曖氣較頻，曖聲較響曖氣頻作，曖聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲嘔常有惡心，嘔吐每日24次惡心不息，嘔吐頻作，每日4次以上大便溏泄大便稀軟不成形，日行23次爛便、溏便，日行4 5次或稀便日行12 次稀水樣便，日行3次以上神疲乏力精神不振，不耐勞力，但可堅(jiān)持日常輕體力活動精神

16、疲乏，勉強(qiáng)堅(jiān)持日常輕體力活動精神極度疲乏，四肢無 力，不能堅(jiān)持日常活動腹脹腹部輕度脹滿，食后腹脹，半小時緩解腹部脹滿，食后腹脹 明顯，半小時到1小 時內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤 甚，2小時內(nèi)不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤澤面色黯黑，無光面色黧黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降2 4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排便困難，每2日一行大便秘結(jié)，排便艱難，3日及3日以上一行口粘不欲飲口淡不爽，不思飲。口中發(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠不思飲，飲后無不適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時有心中懊憹常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒

17、黃疸輕微目黃目、身、溲發(fā)黃目、身、溲深黃，皮膚瘙 癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解溲赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱(37.237.9C)持續(xù)低熱發(fā)熱不退(38C及38C以 上)煩渴輕度口渴，日飲水量達(dá) 2000ml口渴明顯，日飲水量達(dá) 2000ml2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不欲衣被， 時有心煩手足心灼熱，不欲衣被，握冷物則舒，終日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時發(fā)時止頭暈，如坐舟車，行眩暈易撲，視物旋轉(zhuǎn)，站走不穩(wěn)立不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間歇發(fā)作或僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)耳鳴較重，時時顯現(xiàn)， 在