第1章皮瓣移植術(shù)

1、第3章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第1章皮瓣移植術(shù)第一節(jié)局部皮瓣移植術(shù)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植，【適應(yīng)證】肢體小面積皮膚缺損伴肌腱或骨外露者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。1.體位根據(jù)需要而定。3手術(shù)操作(1)根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、位置，在其一側(cè)創(chuàng)緣外設(shè)計(jì)比實(shí)際缺損略大的皮瓣。(2)皮瓣的頂邊應(yīng)高于創(chuàng)面上緣。旋轉(zhuǎn)角度越大，超越的距離應(yīng)越大。(3)皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心至皮瓣頂角的距離應(yīng)略大于旋轉(zhuǎn)軸心至缺損區(qū)最遠(yuǎn)處的距離。 (4)供區(qū)在手背時(shí)，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)在 手背的分支?！咀⒁馐?/p>

2、項(xiàng)I1.皮瓣旋轉(zhuǎn)后，靠近原創(chuàng)緣一側(cè)皮膚常形成小的皺褶，早期不宜修整。2.若皮.瓣旋轉(zhuǎn)后張力較大，可在張力最大的部位做與皮膚張力線垂直的小切 口。深至皮下組織淺層以緩解張力。3.必要時(shí)選用皮片移植修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。 4.手指掌側(cè)、足底、手掌皮膚不宜作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣。二、對(duì)偶三角皮瓣( Z 形)移植術(shù)【適應(yīng)證】四肢皮膚的線狀瘢痕攣縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。3.片狀瘢痕攣縮者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作 (1）沿線狀瘢痕的縱軸切開(kāi)瘢痕。(2)在縱軸的兩側(cè)做附加切口，形成角度相同的

3、2個(gè)三角形皮瓣。(3)在充分游離2個(gè)三角皮瓣后，相互換位，并縫合相對(duì)皮膚緣?？p合后的切 口呈“Z”形。(4)三角皮瓣角度的大小，取決于攣縮線所需延長(zhǎng)的長(zhǎng)度。一般三角皮瓣的角 度以45。60。為宜?！咀⒁馐马?xiàng)】1.跨關(guān)節(jié)的線狀瘢痕攣縮，常伴有深部組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)血管束的攣 縮，必須在形成2個(gè)三角皮瓣的同時(shí)，松解深部的攣縮組織，使關(guān)節(jié)能被動(dòng)充分伸 直后，再進(jìn)行皮瓣的交叉換位，以達(dá)到延長(zhǎng)攣縮線并改變其瘢痕攣縮的力學(xué)方 向。2.若線狀瘢痕攣縮線過(guò)長(zhǎng)，2個(gè)三角皮瓣達(dá)不到完全松解的目的，也可設(shè)計(jì)多 個(gè)對(duì)偶三角皮瓣，并將對(duì)偶的數(shù)組三角皮瓣互換，以達(dá)到松解效果。推進(jìn)皮瓣移植術(shù)(一)V-Y推進(jìn)皮瓣移植術(shù)

4、【適應(yīng)證】手指指端皮膚缺損伴骨外露者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1)在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣的兩側(cè)向近端做2個(gè)斜切口，2個(gè)切口相交于遠(yuǎn)指橫 :，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。(2)切開(kāi)皮膚至真皮下層，不要深及皮下組織，保證手指兩側(cè)指神經(jīng)血管束不 損傷。(3)用組織剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌側(cè)分離，并銳性切斷皮膚與骨膜間 3纖維隔。(4)鉤住“V”形皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣，并向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，覆蓋指端缺損區(qū)。皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣 I與甲床及指甲殘端縫合?？p合皮膚后，切

5、口由“V”形變?yōu)椤癡”形?！咀⒁馐马?xiàng)】根據(jù)殘端缺損情況，選擇掌側(cè)或者兩側(cè)V-Y皮瓣。受創(chuàng)傷影響，V-丫皮瓣的血液循環(huán)容易出現(xiàn)障礙。(二）矩形推進(jìn)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.手指末節(jié)指端皮膚缺損者。2其他平面軟組織缺損必要時(shí)也可采用?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作(1)沿手指兩側(cè)側(cè)中線做縱形切口至指根橫紋。勿損傷指固有動(dòng)脈的指背支。 (2)在屈肌腱鞘的表面游離、掀起矩形皮瓣，使兩側(cè)指神經(jīng)血管束留在矩形皮 瓣內(nèi)。(3)矩形皮瓣全部游離后，向遠(yuǎn)端推進(jìn)，覆蓋創(chuàng)面。(

6、4)首先在拇指或手指屈曲位，將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣與指端缺損的背側(cè)緣縫合，然后 再縫合兩側(cè)切口。【注意事項(xiàng)】1.矩形推進(jìn)皮瓣移位覆蓋指端缺損，術(shù)中必須將患指屈曲，術(shù)后患指可造成 屈曲畸形，必須進(jìn)行功能鍛煉，逐漸拉長(zhǎng)指掌側(cè)皮膚。2.為使矩形推進(jìn)皮瓣能順利向前滑動(dòng)，覆蓋指端缺損，拇指又不必屈曲，可在 基底部“V ”形切開(kāi)皮膚，直達(dá)腱鞘表面，但不能損傷指神經(jīng)血管束，形成雙指神經(jīng) 血管蒂島狀推進(jìn)皮瓣。前移后留下的皮膚缺損可植皮覆蓋。3.如需要較長(zhǎng)的指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣，則必須確保有一側(cè)的指血管神經(jīng)留在皮瓣 上，而另一側(cè)的指血管神經(jīng)留在原位，此時(shí)指?jìng)?cè)方切口可向近指關(guān)節(jié)近側(cè)延長(zhǎng)。4.有拇指、手指指關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷或拇指、

7、手指關(guān)節(jié)屈曲受限者慎用。5.供指有掌側(cè)瘢痕者，或供指指動(dòng)脈有損傷，供指血液供應(yīng)不佳者慎用。(三）雙蒂推進(jìn)皮辧移植術(shù) 【適應(yīng)證】四肢及腹部皮膚相對(duì)較松弛的部位皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作(1）在創(chuàng)緣長(zhǎng)軸一側(cè)做平行于創(chuàng)緣的切口。(2)在深筋膜淺層游離，形成雙蒂皮瓣。(3)將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動(dòng)，覆蓋創(chuàng)面，縫合之。(4)供區(qū)皮膚缺損用皮片移植覆蓋。【注意事項(xiàng)】1.雙蒂皮瓣移動(dòng)性小，不宜覆蓋大的皮膚缺損。2該皮瓣僅適于皮膚較松弛的部位，手掌、手

8、指掌側(cè)皮膚較緊的部位慎第二節(jié)鄰位皮瓣移植術(shù)一剔骨皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】傷指骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷無(wú)法修復(fù)保留，但皮膚尚完整，鄰近創(chuàng)面需要皮瓣修復(fù)者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作(1)殘指切口方向，依所覆蓋的鄰近創(chuàng)面位置而定。(2)切口從指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、關(guān)節(jié)，根據(jù)傷情處理肌腱， 注意保護(hù)指神經(jīng)血管束，將殘指形成扁平皮瓣覆蓋創(chuàng)面?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前必須確定傷指骨關(guān)節(jié)已無(wú)法修復(fù)保留。2.剔骨后皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)有滲血，無(wú)滲血部分應(yīng)剪除。3.有時(shí)創(chuàng)面較大

9、，剔骨皮瓣不能完全覆蓋時(shí)，宜先覆蓋骨端或裸露的肌腱，其余部分植皮修復(fù)。二、魚(yú)際皮瓣移植，【適應(yīng)證】指端或指?jìng)?cè)方皮膚缺損伴肌腱或骨外露者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1)患指屈曲，將指端創(chuàng)面血跡印壓在魚(yú)際皮膚上。據(jù)此設(shè)計(jì)魚(yú)際皮瓣的面積 和方向。(2)切取帶蒂皮瓣并掀起。(3)供區(qū)用游離植皮覆蓋。(4)用魚(yú)際皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面。(5)用紗布卷將患側(cè)屈曲手指與手掌間分開(kāi)。4，術(shù)后處理手指屈曲位制動(dòng)，防止手指伸直，23周斷蒂?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后固定應(yīng)牢靠

10、，不應(yīng)有張力，以免皮瓣撕脫。2.宜同時(shí)將與患指相鄰的手指一起包扎固定。3.注意觀察皮瓣的血循環(huán)。三、鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)【適應(yīng)證】手指背部皮膚缺損伴肌腱或骨外露者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1）按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180。到相鄰手指指背。(2)按設(shè)計(jì)皮瓣切開(kāi)皮膚至真皮下層蒂部位于遠(yuǎn)離受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)，在真皮 下掀起游離的皮膚，并翻轉(zhuǎn)180充分顯露其下的皮下組織。(3)沿鄰指皮片蒂部切開(kāi)皮下組織，并切開(kāi)皮下組織瓣的其他兩邊緣，蒂部位 于

11、患指相鄰緣。(4)在伸指肌腱腱周組織表面，向患指方向游離，形成矩形皮下組織瓣，并翻轉(zhuǎn) 180。，覆蓋患指指背伸肌腱及創(chuàng)面，將皮下組織瓣的邊緣與傷指創(chuàng)面固定數(shù)針。(5)健指背側(cè)帶蒂皮片回植后，原位縫合。(6）患指組織瓣表面用皮片覆蓋，縫合后加壓包扎。4.術(shù)后處理相鄰兩指制動(dòng)1014七3周后在兩指之間斷蒂，并縫合創(chuàng)緣?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在健指切取帶蒂中厚皮片不宜過(guò)深，否則影響組織瓣成活。2.組織瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于傷指創(chuàng)面，以免組織辮回縮，縫合張力過(guò)大，影響組織 瓣血液供應(yīng)。3.組織瓣蒂部應(yīng)盡可能長(zhǎng)些，利于斷蒂后相鄰兩指創(chuàng)面直接縫合。4.鄰指指背皮膚有瘢痕者慎用。四、鄰指皮瓣移植術(shù)丨【適應(yīng)證】V指掌側(cè)皮膚

12、缺損伴肌腱和骨外露者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1)按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，注意蒂部應(yīng)在傷指相對(duì)緣，切開(kāi)皮瓣其他邊緣。(2)在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣，在皮瓣上下側(cè)緣結(jié)扎切斷指背靜脈， 將指背靜脈留在皮瓣內(nèi)。 (3)皮瓣翻轉(zhuǎn)180。覆蓋傷指指腹創(chuàng)面，將皮瓣邊緣與傷指創(chuàng)面邊緣縫合。(4)供區(qū)創(chuàng)面用皮片移植覆蓋，縫合后加壓包扎。(5)相鄰兩指間用紗布隔開(kāi)，兩指并攏包扎制動(dòng)。4術(shù)后處理同本節(jié)“鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.由于手指皮膚血液

13、供應(yīng)較好，故皮瓣的長(zhǎng)寬比可放寬到2:1。2.蒂部預(yù)留可略長(zhǎng)些，便于斷蒂后縫合。3.相鄰手指皮膚有損傷者慎用。第二章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第一節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)一、手指關(guān)節(jié)融合術(shù)(一)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4手術(shù)操作(1)通常情況下，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“9”形或“3”形切口，切開(kāi)皮膚及皮下， 澌指伸肌腱和背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯

14、露遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。(2)切開(kāi)兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，向遠(yuǎn)、近端剝離關(guān)節(jié)囊，顯露截骨區(qū)域。(3)極度屈曲末節(jié)指骨，顯露關(guān)節(jié)面。去除兩側(cè)軟骨，露出新鮮骨面。(4)將截骨面緊密對(duì)合后用合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定如克氏針固定或螺釘 1定八修復(fù)指伸肌腱，縫合皮膚。【注意事項(xiàng)】1.選擇切口時(shí)不宜偏遠(yuǎn)，以免傷及甲基質(zhì)，影響指甲生長(zhǎng)。2.根據(jù)需要融合于適當(dāng)?shù)慕嵌?。通常情況下截骨時(shí)要避免側(cè)方傾斜。3.如截骨后未能露出新鮮骨質(zhì)，或截骨面之間有縫隙，要考慮進(jìn)行植骨手4.有條件時(shí)，打人克氏針后要進(jìn)行X線透視或攝片檢査，以明確骨面的對(duì)合 情況及克氏針的位置。5.術(shù)后2周拆線，可以活動(dòng)近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。骨愈合后拔除克氏針。(二）近側(cè)指

15、間關(guān)節(jié)融合術(shù) 【適應(yīng)證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。1局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)通常情況下，在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)做縱形或縱弧形切口，切開(kāi)皮膚，從中間切 開(kāi)中央腱束及關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)面。(2)切斷側(cè)副韌帶，剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯露需要切除的骨端。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對(duì)合后，用合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定（如克氏針固

16、定或螺 釘固定如果截骨面之間有縫隙，可以取松質(zhì)骨植入。(5)修復(fù)切開(kāi)之肌腱，縫皮。術(shù)后石膏或支具固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.低齡患者，特別是骨骺未閉的患者，慎行此手術(shù)。2.多發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎及特殊職業(yè)患者，慎行此手術(shù)。3.根據(jù)需要融合于適當(dāng)?shù)慕嵌?，通常情況下不能有側(cè)方傾斜。4.如不需要同時(shí)融合遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，則不要損傷側(cè)腱束。5.有條件時(shí)，術(shù)中要進(jìn)行X線透視或攝片檢查，明確截骨面對(duì)合的情況和克 氏針的位置。(三）掌指關(guān)節(jié)融合術(shù) 【適應(yīng)證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者?！窘勺C】1.伴有全身疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉

17、 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)通常情況下，選拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做縱弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織。 將拇長(zhǎng)伸肌腱牽向尺側(cè)，拇短伸肌腱牽向橈側(cè)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面。(2)剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯露截骨區(qū)域。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對(duì)合后，用合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定（如克氏針交叉固定 或AO螺釘固定(5)修復(fù)切開(kāi)之伸肌腱，縫合皮膚。術(shù)后石膏或支具固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.掌指關(guān)節(jié)損傷或疾患，可以行關(guān)節(jié)松解、成形術(shù)或置換術(shù)者，除非患者堅(jiān)決 要求，否則應(yīng)慎用本手術(shù)。2骨骺

18、未閉的低齡患者慎用本手術(shù)。3.根據(jù)需要融合于適當(dāng)?shù)慕嵌?，通常情況下不能有側(cè)方傾斜。4.為了和手指更好地對(duì)掌，可將拇指掌指關(guān)節(jié)融合于輕度旋前的位置。5.如果截骨面之間有縫隙，應(yīng)進(jìn)行植骨術(shù)。6.有條件時(shí)，應(yīng)術(shù)中X線透視或攝片，以明確截骨面對(duì)合的情況和克氏針的 位置。（四）鋼絲內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（以90-90法固定橫形指骨骨折為例）(1)顯露骨折，剝離骨膜至骨折線周圍510cm處。(2)將骨折準(zhǔn)確復(fù)位，在距離骨折線3

19、5cm的遠(yuǎn)近兩端，沿骨干橫截面的直 徑方向用細(xì)克氏針各鉆1孔，把1根鋼絲的兩端分別穿過(guò)鉆孔。(3)然后在距離骨折線68mm的地方，垂直于第1組鉆孔的方向各鉆1孔， 插入鋼絲。(4)用持針器或鋼絲旋緊器夾住鋼絲的兩端并擰緊，完成固定。(5)逐層縫合，石膏制動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.由于剝離范圍廣泛，對(duì)血流供應(yīng)的破壞較大。2，兩組鉆孔必須平行于骨折線，同時(shí)又要互相垂直。3鉆孔與骨折線的距離要大于3mm4.為加強(qiáng)固定強(qiáng)度，有時(shí)須輔以克氏針固定。第二節(jié)關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)一、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)有明顯的側(cè)方不穩(wěn)定或閉合復(fù)位失敗及開(kāi)放脫位者。 【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者

20、。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)沿縱軸牽引，復(fù)位。(2)復(fù)位后如不穩(wěn)定可用克氏針做內(nèi)固定。(3)術(shù)后石膏制動(dòng)4周左右?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面已有廣泛破壞，應(yīng)改行關(guān)節(jié)融合術(shù)。3.陳舊性關(guān)節(jié)脫位，不影響功能者應(yīng)慎用本手術(shù)?！具m應(yīng)證】閉合復(fù)位失敗、開(kāi)放脫位或合并肌腱損傷者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適

21、的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)直視下剝離側(cè)腱束，使其由指骨髁的掌側(cè)滑至背側(cè)。(2)如側(cè)副韌帶撕裂，應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2.單純復(fù)位術(shù)后須適當(dāng)制動(dòng)3周，如修復(fù)側(cè)副韌帶，術(shù)后制動(dòng)3-5周3.陳舊性脫位如功能不受影響應(yīng)慎用本術(shù)式。三、掌指關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)(一)手指切開(kāi)復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】閉合復(fù)位失敗或合并側(cè)副韌帶損傷及開(kāi)放脫位者。 【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。 【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。手外科分冊(cè)2.體位 根

22、據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切斷掌淺橫韌帶。（2）牽開(kāi)位于脫位掌骨頭橈、尺側(cè)的指深、淺屈肌腱和蚓狀肌。（3）縱行切斷掌板與掌骨深橫韌帶的連接，脫位隨之復(fù)位。 【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2背側(cè)石膏托或支具制動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，防止過(guò)伸。3如傷后時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)面破壞者慎用本手術(shù)。(二)拇指切開(kāi)復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】閉合復(fù)位失敗者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組軹條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的

23、切口。4手術(shù)操作(1)牽開(kāi)嵌夾在關(guān)節(jié)面之間的關(guān)節(jié)囊、籽骨或拇長(zhǎng)屈肌腱。（2）牽拉拇指遠(yuǎn)端并向掌側(cè)屈曲，推壓掌骨頭即可復(fù)位。 【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2.石膏制動(dòng)掌指關(guān)節(jié)于屈曲位3周左右。3如傷后時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞者慎用本手術(shù)。第三節(jié)植骨術(shù)一、指骨植骨術(shù)、7【適應(yīng)證】各種原因造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2局部軟組織條件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4手術(shù)操作(1）顯露骨折端，清除骨折端的肉芽組織，切除斷端

24、硬化骨，打通骨髓腔，選用 適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定。也可用骨栓做髓腔內(nèi)固定，用少量松質(zhì)骨置于骨斷端周圍。(2)骨缺損若鄰近關(guān)節(jié)且關(guān)節(jié)已破壞，應(yīng)在植骨的同時(shí)行關(guān)節(jié)融合。（3）骨折畸形愈合者，可行截骨，使遠(yuǎn)近兩端恢復(fù)正常的對(duì)位對(duì)線，選用適當(dāng)庚 內(nèi)固定，取少量松質(zhì)骨置于骨斷端周圍。如果畸形愈合靠近關(guān)節(jié)而該關(guān)節(jié)已無(wú)名 能，可選用關(guān)節(jié)融合術(shù)來(lái)矯正畸形。（4）骨腫瘤徹底刮除腫瘤組織后所遺留骨腔需取松質(zhì)骨填充?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2感染傷口或骨髓炎，治愈后間隔相當(dāng)時(shí)間再行植骨術(shù)。3植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換，改善局部軟組織條件力 再行植骨術(shù)。4在不影響手指血液循環(huán)的情況下盡可能恢復(fù)手指的長(zhǎng)度

25、。第四節(jié)手舟骨骨折的一、手舟骨骨折的外固定技術(shù)【適應(yīng)證】新鮮的穩(wěn)定性手舟骨骨折或骨折端無(wú)硬化、囊變輕、吸收少、穩(wěn)定的陳舊性： 舟骨骨折?！窘勺C】1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2，關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。3復(fù)位失敗的不穩(wěn)定性手舟骨骨折者。4.粉碎性手舟骨骨折者。5.復(fù)合性手舟骨骨折者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4手術(shù)操作(1）根據(jù)病情的不同，選擇長(zhǎng)臂或短臂拇人字管形石膏固定。(2)拇指對(duì)掌位，腕關(guān)節(jié)中立位或輕度橈偏。（3）結(jié)節(jié)部骨折者，腕關(guān)節(jié)應(yīng)輕度橈偏及背伸約

26、2030（4)近端骨折者，腕關(guān)節(jié)應(yīng)輕度尺偏及背伸。（5）石膏遠(yuǎn)端至掌橫紋、拇指處應(yīng)超過(guò)掌指關(guān)節(jié)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2.石膏管形內(nèi)不加襯墊，緊貼皮膚。第3章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)3.石膏如有松動(dòng)、軟化、破損或過(guò)緊時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。4.骨折不愈合者，應(yīng)去除外固定進(jìn)行下一步治療。5.除石膏外，還有多種外固定材料，可根據(jù)情況選用，但應(yīng)牢靠有效。6.如患部腫脹明顯，可先行石膏托固定，2周左右腫脹消退后更換管形石資。7.外固定的時(shí)間應(yīng)以骨折愈合為準(zhǔn)，一般需3個(gè)月以上。(一)新鮮穩(wěn)定手舟骨骨折無(wú)須復(fù)位，以拇人字管形石膏固定即可。(二)新鮮不穩(wěn)定手舟骨骨折1.閉合復(fù)位外固定在縱向?qū)範(fàn)恳?，用手指擠

27、壓骨折遠(yuǎn)、近斷端，使之復(fù) 位，后長(zhǎng)臂管形石膏外固定。2二復(fù)位后經(jīng)皮穿針內(nèi)固定對(duì)于難于維持復(fù)位的骨折或?yàn)榱嗽黾訌?fù)位的穩(wěn) 定性，可在復(fù)位后經(jīng)皮穿針至骨折遠(yuǎn)近斷端內(nèi)固定，后石膏管外固定。3石膏管與脈沖電磁場(chǎng)復(fù)合治療。4切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。三、陳舊手舟骨骨折和骨折不愈合的治療方法(一）陳舊穩(wěn)定手舟骨骨折可用長(zhǎng)臂管石膏外固定，但固定時(shí)間應(yīng)較新鮮骨折長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間固定后骨折無(wú) 愈合征象者考慮手術(shù)治療。(二）陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折手術(shù)治療【適應(yīng)證】新鮮、陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折，骨折不愈合或延遲愈合及粉碎或并發(fā)脫位的骨 折者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮?/p>

28、方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作第三章肌腱損傷有關(guān)的修復(fù)重建技術(shù)第一節(jié)肌腱縫合技術(shù)(一)Bunnell縫合法【適應(yīng)證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2.移植肌腱的縫合?！静僮鞣椒俺绦颉坎捎么旨?xì)合適的無(wú)創(chuàng)肌腱縫線，距斷端約515mm處橫穿1針，分別將縫會(huì) 的2針穿到肌腱的對(duì)側(cè)緣，反復(fù)4次后，再?gòu)募‰鞌喽舜┏?。用同樣的方法處? 腱的另一斷端。將兩個(gè)斷端對(duì)合結(jié)扎縫線。本法的特點(diǎn)：1.縫合牢固，縫合處抗張力較強(qiáng)。2.縫線反復(fù)穿越肌腱，易造成肌腱損傷及干擾肌腱血循環(huán)。3常用于肌腱止點(diǎn)處吻合及吻

29、合口減張。（二）Kessler縫合法 【適應(yīng)證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2.移植肌腱的縫合?！静僮鞣椒俺绦颉坎捎么旨?xì)合適的無(wú)創(chuàng)肌腱縫線，從肌腱斷端進(jìn)針，距肌腱斷端約5mm處出 針，再橫行穿過(guò)肌腱，然后再縱行從肌腱斷端穿出。用同樣的方法處理肌腱的另一手外科分冊(cè)斷端。將2個(gè)斷端對(duì)合，結(jié)扎縫線于肌腱斷端內(nèi)。改良法是用1根連續(xù)的縫線，按上述方法處理一側(cè)肌腱后直接穿人另一側(cè)肌 鍵,抽緊后按上述方法處理另一側(cè)肌腱，將單一線結(jié)結(jié)扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜 用無(wú)創(chuàng)線間斷或連續(xù)縫合。為增強(qiáng)抗張能力，可考慮在縫接處行多個(gè)縫 合。本法的特點(diǎn)：1.結(jié)扎線埋入肌腱斷端內(nèi)，縫接點(diǎn)光滑。2.縫合處抗張力強(qiáng)。3對(duì)肌腱血管的

30、絞窄作用及血循環(huán)影響小。4目前常應(yīng)用于早期功能練習(xí)的肌腱1期縫合。（三）Kleinert縫合法【適應(yīng)證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2.移植肌腱的縫合?！静僮鞣椒俺绦颉坎捎么旨?xì)合適的無(wú)創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約處橫行進(jìn)針，對(duì)側(cè)穿出 后，再斜行進(jìn)針從斷面穿出。用同樣的方法處理肌腱的另一斷端。將雙線結(jié)結(jié)扎 在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用無(wú)創(chuàng)線連續(xù)或間斷縫合，保持縫接處光滑。本法的特點(diǎn)：1.操作簡(jiǎn)便，縫合處抗張力較強(qiáng)。對(duì)肌腱血循環(huán)影響較小。(四）可抽出式縫合法【適應(yīng)證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2移植肌腱的縫合?！静僮鞣椒俺绦颉坎捎貌讳P鋼絲做8字縫合，鋼絲縫接遠(yuǎn)端和近端后穿出肌腱，在鋼絲縫接近端 置抽出鋼

31、絲引至皮外，用紐扣固定。4周后拔出鋼絲?，F(xiàn)多用可吸收縫線替代鋼 絲，無(wú)須抽出。本法的特點(diǎn)是可減少斷端縫接后的張力，用于早期功能練習(xí)者。(五)8字縫合法【適應(yīng)證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2移植肌腱的縫合。 【操作方法及程序】采用合適無(wú)創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約5mm處進(jìn)針，呈8字縫合肌腱斷端。 本法的特點(diǎn)：1.操作簡(jiǎn)便，對(duì)肌腱創(chuàng)傷小。2.抗張力較小，不能適用于肌腱早期功能練習(xí)者。第二節(jié) 肌腱粘連松解術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因造成的肌腱粘連而引起的功能障礙者【禁忌證】1. 伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2體

32、位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口根據(jù)肌腱損傷部位，選擇適當(dāng)?shù)那锌凇?手術(shù)操作(1)選擇適當(dāng)切口，充分顯露。（2）徹底松解肌腱。其標(biāo)準(zhǔn)為：向近端牽拉，肌腹有充分彈性。向遠(yuǎn)端牽拉，其 彈性主動(dòng)活動(dòng)同被動(dòng)牽拉。(3)充分止血。提倡應(yīng)用防粘連劑。（4)早期功能練習(xí)。可配合理療及支具練習(xí)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.皮膚瘢痕較多，術(shù)后可能會(huì)影響松解效果。2.關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)差者，不宜行肌腱松解術(shù)。3術(shù)后須充分配合功能練習(xí)，否則難以達(dá)到效果。4松解手術(shù)距前一次肌腱修復(fù)手術(shù)的時(shí)間要足夠長(zhǎng)，一般不應(yīng)短于3個(gè)月。5注意保護(hù)原有正?；?。第三節(jié)肌腱延長(zhǎng)術(shù)【適應(yīng)證】1.肌腹有收縮功能但存在輕至中度攣縮，可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)者。2.肌腱斷裂缺損較少，可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。尤其是拇長(zhǎng)屈肌腱損傷，更適合行 肌腱延長(zhǎng)術(shù)?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉 選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口 選擇合適的手術(shù)切口。4.手