腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑

1、腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行射頻消融術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

2、著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷明確。 2.非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。3.神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛。4.拒絕開放手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);

3、（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)雙斜位及過伸過屈側(cè)位片、CT和/或MRI。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第2-5天。1.麻醉方式：局麻。 2.手術(shù)方式：CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)。（九）術(shù)后

4、住院恢復(fù)4-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：腰圍保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.癥狀緩解。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：針道感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、療效欠佳需綜合保守治療或開放手術(shù)等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、

5、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.治療椎間隙的選擇：由于病情不同，選擇不同的責(zé)任椎間隙進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)治療，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行射頻消融術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-4天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估

6、上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 腰椎正側(cè)雙斜過伸過屈位攝片、CT/MRI 肺功能、超聲心動(dòng)、骨密度、肌電圖（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)

7、用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 請相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備今日/明日在局麻下CT引導(dǎo)行射頻消融術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 術(shù)前半小時(shí)臨時(shí)一次靜滴抗生素預(yù)防感染主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)

8、 上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 注意觀察癥狀體征變化 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察癥狀體征變化 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意針道情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 明日飲食 臥床休息，軸線翻身 激素（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況） 抗生素（術(shù)前半小時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 激素（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 通便（根據(jù)情況） 鎮(zhèn)痛（根據(jù)情

9、況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 停激素（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 通便（根據(jù)情況） 鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況主要護(hù)理工作 時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天 （術(shù)后第3天）住院第6-14天（出院前日）住院第7-15天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫

10、 注意觀察癥狀體征變化 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及病情評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和療效欠佳等情況，明確是否近期出院 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察癥狀體征變化 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及病情評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和療效欠佳等情況，明確是否今日出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 患者辦理出院手續(xù)，出院 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物出院醫(yī)囑：