起搏器心電圖判讀

1、起搏器心電圖判讀植入心臟起搏器的患者，心電圖上可以見到起搏刺激脈沖“釘樣標(biāo)記”、以及由其引起的心房和（或）心室激動(dòng)波，稱為起搏心電圖。認(rèn)識(shí)和了解起搏心電圖對(duì)于分析起搏器是否正常工作，辨別所出現(xiàn)的問題即判斷起搏心律與患者主述之間的關(guān)系等十分重要。一、 北美和英國(guó)起搏與心電生理學(xué)會(huì)代碼 （NBG編碼）NBG 編碼目前 人們一直在應(yīng)用。起搏器的第一個(gè)字母代表起搏的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是雙腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是單腔的，可以是心房，也可以是心室。第二個(gè)字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是雙腔，心房心室都能感知； O ，沒有感知； S 是

2、單腔感知。第三個(gè)字母代表起搏器感知以后的反應(yīng)。如果是 T ，感知到一次心腔的電活動(dòng)之后，就會(huì)觸發(fā)一次心電活動(dòng)； I 是抑制，就是每感知到一次心臟的電活動(dòng)，就會(huì)抑制這次電脈沖的發(fā)放； D 是 T 加 I ，既可以是 T ，也可以是 I ， T 和 I 兩個(gè)都有；如果是 O ，既沒有 I ，也沒有 T ，既不觸發(fā)，也不抑制，就是不作反應(yīng)。第四個(gè)字母現(xiàn)在用的越來(lái)越少。 P ，既有頻率和或輸出程控的功能；所有起搏器都有這個(gè)功能，所以現(xiàn)在不帶 P 這個(gè)字母了。 M ，是代表頻率、輸出、靈敏度、方式等多項(xiàng)的程控， C 是通訊遙測(cè)的意思，目前所有的起搏器都具有這個(gè)功能，所以 M 和 C 也不再出現(xiàn)了。 R

3、是頻率調(diào)制，是起搏器能不能夠自動(dòng)的進(jìn)行頻率調(diào)制。如運(yùn)動(dòng)、需要代謝量增大時(shí)，它就會(huì)使起搏頻率自動(dòng)的加快；如果是在休息、睡眠，就會(huì)把起搏頻率自動(dòng)的減慢，更符合生理性的頻率調(diào)節(jié)的功能。第五個(gè)字母，是抗快速心律失常的功能。目前由于導(dǎo)管消融的出現(xiàn)，抗心動(dòng)過速的起搏器幾乎沒有了，在用的都是植入性的除顫器里，可以用抗心動(dòng)過速的起搏功能來(lái)自動(dòng)的終止快速的心律失常。所以第五個(gè)字母，現(xiàn)在在起搏器上已經(jīng)幾乎失去了他的意義。二、 正常起搏心電圖（一）正常起搏心電圖首先前邊要有 刺激信號(hào)波，一個(gè)釘樣的標(biāo)記， 單腔的釘凸樣的脈沖比較大；雙腔的比較小。釘凸信號(hào)之后，起搏的是心房還是心室，這點(diǎn)是很重要。釘凸信號(hào)后跟著 除極波

4、與復(fù)極波。復(fù)極波是區(qū)別極化電位和除極波的重要標(biāo)志。 可以看到單極起搏和雙極起搏的脈沖信號(hào)是不一樣的。（二）起搏器心電圖分析要點(diǎn)（ 1 ）拿到一份起搏的心電圖，首先要看起搏的心腔，是心房還是心室。（ 2 ）根據(jù) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，看起搏的部位，是右室的心尖部還是流出道，還是雙室的起搏，還是單純的左室的起搏。（ 3 ）這個(gè)起搏的功能是否正常，有沒有失奪獲的。就是有脈沖信號(hào)發(fā)出來(lái)以后沒有帶動(dòng)心腔的電激動(dòng)。（ 4 ）要注意看感知功能，感知功能是否正常，也就是每一次自身的電激動(dòng)之后，他有沒有感知到了，是否感知不足，或者是感知過度，還是根本就喪失了感知功能。（ 5 ）要看起搏器對(duì)自身心律的反應(yīng)。

5、（ 6 ）要注意起搏器的一些特殊的功能。三、 起搏心電圖的分類 起搏心電圖包括三大部分，正常起搏心電圖、特殊起搏心電圖和異常的起搏心電圖。（一）正常起搏心電圖正常起搏心電圖里可以分為單腔起搏心電圖，包括心室起搏（ VOO 、 VVI 、 VVT ）和心房起搏（ AOO 、 AAI 、 AAT ）；以及雙腔起搏心電圖，包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、 DDD 。1. 心室起搏心電圖VOO 是按照固定頻率發(fā)放刺激脈沖，對(duì)自身 QRS 波不感知，即自身的 QRS 波不能抑制刺激脈沖的發(fā)放； VVI 是刺激脈沖之后出現(xiàn)起搏的 QRS 波，對(duì)自身 QRS 波感知，自身 QRS 波能抑

6、制刺激脈沖的發(fā)放。 VVT 是感知自身 QRS 波并觸發(fā)脈沖發(fā)放，在每個(gè)自身 QRS 波上可見到刺激脈沖。這個(gè)病人心室起搏脈沖信號(hào)后，帶動(dòng)了心室波。又一次心室起搏，然后自身的 QRS 波來(lái)了，但是這時(shí)他完全沒有感知到 QRS 波。下一個(gè) QRS 波，他又沒有感知到，又發(fā)放電脈沖。這時(shí)候碰到心室的不應(yīng)期，所以他下一次沒有起搏了，接著又一次心室的起搏。所以這是一個(gè) VOO 的起搏。這種情況容易在一次自身的 QRS 波之后，緊接著又發(fā)放了電脈沖刺激，刺激心室。如果正好打在心室的易損期里，就會(huì)導(dǎo)致室顫，病人發(fā)生死亡。上圖是一個(gè) VOO 起搏心電圖。不管自身 QRS 波有沒有，都是按期發(fā)放起搏的電脈沖。

7、上圖是 VVI 起搏心電圖。感知到自身的心臟電活動(dòng)之后，會(huì)抑制一次心臟的電脈沖。第一省電，第二安全，不會(huì)打在心室的易損期里，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性的心律失常。上圖是 VVI 的起搏。不論自身的是自己正常的 QRS 波，還是一個(gè)室性的早搏，只要是自身來(lái)的 QRS 波，都會(huì)感知，都會(huì)抑制一次脈沖的發(fā)放。如果電極導(dǎo)線放到了右室的心尖部，這時(shí)起搏的圖形是一個(gè)電軸左偏的，加上一個(gè)完全左束支阻滯的圖形。如果放在右室流出道，這時(shí)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)電軸不偏甚至右偏，加上一個(gè)完全左束支阻滯的一個(gè)圖形，或者類左束支阻滯的圖形。如果起搏的是左室，就會(huì)出現(xiàn)右束支阻滯的圖形。上圖是一個(gè)完全左束支阻滯的圖形， AVL 和 I 導(dǎo)聯(lián)主波向上，

8、說明起自于右心室， II 、 III AVF 都向下，電軸左偏，提示是一個(gè)右室心尖部的起搏。 VVI 65bpm ，右室心尖部起搏（單極），電軸左偏， LBBB 圖形，無(wú)自身 QRS 波。上圖 左束支阻滯加上電軸左偏，是右室心尖部的起搏。 VVI 65bpm ，右室心尖部起搏（雙極），有自身 QRS 波。LBBB 形態(tài)改變，電軸正常， II 、 III 、 AVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上， I 導(dǎo)聯(lián)主波向上， QRS 寬大畸形，這是右室流出道起搏（游離壁）。右室流出道起搏（間隔部）： LBBB 形態(tài)改變，電軸正常， II 、 III 、 AVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上， I 導(dǎo)聯(lián)主波低平或主波向下， QRS 寬度

9、較窄。  左圖是 一個(gè)右束支阻滯的圖形，起自于左心室，電軸右偏。 單純左室起搏， RBBB ，電軸右偏， I 導(dǎo)聯(lián) S 波為主。右圖是 雙心室的起搏，有心房起搏，有心室起搏，心室起搏以后 QRS 波較窄， I 導(dǎo)聯(lián)主波向下。    （ 2 ）心房起搏心電圖AOO 起搏是按照固定頻率發(fā)放刺激脈沖，自身的 P 波不能抑制刺激脈沖的發(fā)放。 AAI 起搏是刺激脈沖之后出現(xiàn)起搏的 P 波，自身的 P 波能抑制刺激脈沖的發(fā)放。 AAT 起搏是在每個(gè)自身 P 波上可見到刺激脈沖。上圖是一個(gè) AAI 起搏心電圖。脈沖信號(hào)發(fā)生之后，起搏的都是心房波。自

10、身心房波來(lái)了，他感知到了，所以抑制了一次電脈沖發(fā)放。后邊又是心房起搏，然后又抑制了一次，又抑制一次，又抑制一次，又來(lái)了心房起搏。他具有心房的感知功能，感知到以后抑制一次電脈沖。上圖是一個(gè) AAT 起搏心電圖， 在每個(gè)起搏器感知到的 P 波上可見到刺激脈沖。 感知到心房波之后，反而又觸發(fā)了一次無(wú)效的電脈沖，他不省電，所以現(xiàn)在幾乎已經(jīng)被淘汰了。雙腔起搏可以以多種的方式工作，包括：  VAT  VDD = VAT + VVI  DVI  DDI  DDD  上圖 每一個(gè)心房波之后，經(jīng)過固定的 AV 間期之后，發(fā)放一次電脈沖，電脈沖

11、起搏的心室，這是 VAT 起搏心電圖。實(shí)際是 感知心房觸發(fā)心室起搏。前邊是一個(gè)自身的 QRS 波，后邊沒有 P 波，但是心室起搏了，又是心室起搏，所以這兩跳是 VVI 的起搏。但后邊又有了心房波，經(jīng)過 PR 間期以后，脈沖發(fā)放，起搏了心室。前邊是 VVI ，后邊是 VAT ，實(shí)際這是一個(gè) VDD 的起搏。右圖是 DVI 起搏心電圖。 所謂的 DVI ，就是心房心室都可以起搏，但只有心室的感知，心室感知以后會(huì)抑制一次電脈沖的發(fā)放，那么可以心房起搏，也可以心室起搏 。 如果心房起搏以后，感知到了一次心室波，就抑制心室的電脈沖發(fā)放。如果有心房波，在之前沒有心房起搏。所以他感知不到，仍然會(huì)發(fā)放心房的電

12、脈沖。這時(shí)心房就沒有起搏。但是接下來(lái)還會(huì)發(fā)放心室的電脈沖。同樣，如果心房波他沒有感知到，他發(fā)放了一次心房的電脈沖，但是又落在心房不應(yīng)期里，沒有起搏了心房。這時(shí)這一跳心房波他沒有感知到，但是他下傳了心室。所以又有了自身的 QRS 波。這樣他的心室起搏就被抑制一次。DVI 起搏順序發(fā)放心房心室脈沖，自身的 R 波能抑制 V 脈沖發(fā)放，自身的 P 波不能抑制 A 脈沖發(fā)放。 右圖是 DDI 起搏心電圖。 DDI 起搏和 DDD 的區(qū)別在于后邊沒有觸發(fā)的功能。盡管心房心室都有起搏功能、感知功能。但是感知到以后，只能抑制，不能觸發(fā)，這種情況下，即便感知到了心房波，他也不觸發(fā)心室的激動(dòng)，只是按他

13、原有的頻率，該這個(gè)心室起搏就心室起搏了，這樣的一個(gè)工作方式，就是所謂 DDI 。如果病人是一個(gè)慢性的房性心律失常病人，陣發(fā)性的房撲、房顫，安了雙腔起搏器后，如果以 DDD 的方式來(lái)工作，那么他如果來(lái)一個(gè)快速的房性心律失常，就會(huì)觸發(fā)快速的心室起搏下傳，會(huì)導(dǎo)致病人的心悸，甚至導(dǎo)致心功能的損失。因此這時(shí)就可以給他程控上 DDI 的起搏。DDI 起搏順序發(fā)放心房心室脈沖，自身的 R 波能抑制 V 脈沖發(fā)放，自身的 P 波可抑制 A 脈沖發(fā)放，但不會(huì)觸發(fā)心室起搏。雙腔起搏 DDD ，也叫萬(wàn)能性的起搏， 可有多種工作模式， 可以程控為 AOO 、 VOO 、 AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、

14、這個(gè) VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等，甚至 DOO 的工作方式。DDD 起搏器工作模式（ 1 ） 心房感知心室起搏（ AS/VP ）DDD 起搏器工作模式（ 2 ） 心房起搏心室起搏 (AP/VP)DDD 起搏器工作模式（ 3 ） 心房起搏，心室感知（ AP/VS ）DDD 起搏器工作模式（ 4 ） 心房感知，心室感知（ AS/VS ）（二）特殊起搏心電圖特殊起搏方式常見的有滯后頻率、傳感器頻率、上限頻率行為（文氏現(xiàn)象和 2:1 阻滯）以及安全起搏。（ 1 ）滯后頻率頻率滯后，其實(shí)不是真正的滯后，他是一種保護(hù)性的反應(yīng)，也就是說，在出現(xiàn)自身的心搏之后，起搏器會(huì)延長(zhǎng)相應(yīng)的逸搏間期

15、。他通過頻率的滯后功能，鼓勵(lì)自身的心房或者心室電的激動(dòng)。頻率滯后，即在出現(xiàn)自身心率后，起搏器會(huì)延長(zhǎng)相應(yīng)的逸搏間期。上面這個(gè)圖，心室起搏帶動(dòng)了心室，又一次心室起搏，帶動(dòng)了心室。這時(shí)自身的 QRS 波來(lái)了，來(lái)了之后，后邊在抑波間期之內(nèi)，沒有自身的心室波，又發(fā)放心室起搏信號(hào)，帶動(dòng)了一次電激動(dòng)。這種是沒有頻率滯后的起搏器。下邊把頻率滯后打開后，具有頻率滯后功能了。前邊兩次心室起搏，后邊自身 QRS 波來(lái)了之后，他會(huì)自動(dòng)的延長(zhǎng)抑波間期。如果實(shí)在還沒有自身的來(lái)，再放脈沖一次起搏心室。因此，每一次自身的電激動(dòng)之后，他都要等，要比起搏的抑波間期要長(zhǎng)。這就是一個(gè)頻率的滯后。（ 2 ）傳感器驅(qū)動(dòng)頻率目前有很多很多

16、種的傳感器。如能夠感知運(yùn)動(dòng)的，包括壓電晶體的傳感器，通過一個(gè)壓電晶體片，他在脈沖發(fā)生器里能夠感知到肌肉的電活動(dòng)給他的壓力變化，然后他感知到你在運(yùn)動(dòng)，這時(shí)他就自動(dòng)的把起搏頻率按照我們?cè)O(shè)定的這種模式來(lái)逐漸的加快。還有一種是他感知到身體的重力加速度在變化，比如爬樓梯、上坡，重力加速度在變化，那么他的起搏頻率自然的也會(huì)調(diào)快。再者，有些起搏器能夠感知到經(jīng)胸的肺阻抗，當(dāng)我們?cè)谶\(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)的時(shí)候，呼吸的頻率加快，肺的含氣量發(fā)生變化，經(jīng)胸的肺阻抗就會(huì)發(fā)生一定的變化。他感知到我們經(jīng)胸的肺阻抗的變化之后，就會(huì)根據(jù)我們對(duì)代謝的需求，來(lái)加快或者減慢起搏的頻率，發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)。因此，植入起搏器以后，有可能這個(gè)起搏頻率

17、比我們?cè)O(shè)定的頻率要快。發(fā)生這種情況的時(shí)候，要考慮兩點(diǎn)。第一點(diǎn)，有可能他是發(fā)生了頻率跟隨。就是說自己竇房結(jié)的頻率加快，而心室是跟著竇房結(jié)的頻率，也在不停的加快，這樣就發(fā)生了頻率跟隨。比如 VAT 的起搏，心室起搏，但是感知到心房波以后，觸發(fā)一次心室的激動(dòng)。當(dāng)心房的頻率加快的時(shí)候，心室頻率自然的跟隨加快。這就超出了我們所設(shè)定的心室的起搏的頻率。第二種情況，要注意這個(gè)起搏器是不是打開了頻率應(yīng)答的功能，也就是頻率適應(yīng)的功能。打開這個(gè)功能后，他就會(huì)根據(jù)我們?cè)O(shè)定的情況，來(lái)感知到身體的運(yùn)動(dòng)，或者是感知到 QT 間期的變化、情緒的改變。這時(shí)起搏頻率會(huì)相應(yīng)的自動(dòng)加快或減慢。這時(shí)起搏頻率就要超出我們所設(shè)定的頻率。

18、這個(gè)頻率叫傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率，或者叫傳感器指示的頻率。這個(gè)頻率的加快，不屬于異?，F(xiàn)象?；颊咴诨顒?dòng)中先出現(xiàn) 130bpm 跟蹤心率，隨后出現(xiàn) 135bpm 傳感器驅(qū)動(dòng)頻率。（ 3 ） 文氏阻滯起搏器，相當(dāng)于給病人安上了一個(gè)房室結(jié)。正常人的房室結(jié)，具有三大功能。第一是刺激起搏點(diǎn)。當(dāng)竇房結(jié)發(fā)生了病變，不能夠來(lái)帶動(dòng)整個(gè)心臟起搏，房室結(jié)首先沖出來(lái)，以 40 60 次 / 分鐘的頻率來(lái)帶動(dòng)心臟的起搏。第二個(gè)功能是具有濾波的功能。也就是說，心房的頻率再快，也不會(huì) 1:1 的全下傳到心室。比如心房的頻率到了 150 次 / 分鐘，就有可能出現(xiàn)房室的延遲。如果再快，到了 170 次 / 分鐘，就可能出現(xiàn)了 2:1

19、 的下傳，就是兩次心房激動(dòng)才給下傳一次。這樣就保護(hù)了心室。 文氏阻滯實(shí)際就是 當(dāng)竇性節(jié)律超過高限跟蹤頻率時(shí)， PV 會(huì)自動(dòng)延長(zhǎng)，以確保心室頻率不會(huì)超過最大跟蹤頻率。起搏器具有文氏阻滯的功能。也就是他不跟隨越來(lái)越快的心房頻率、心室起搏，全都下傳。他也有一個(gè)文氏性的下傳，也有一個(gè) 2:1 的下傳。這樣能夠保證起搏的心室頻率不會(huì)超過最大的跟蹤頻率。當(dāng)竇性節(jié)律進(jìn)一步增快時(shí)，兩個(gè) P 波中有一個(gè)都會(huì)進(jìn)入心房不應(yīng)期，不能觸發(fā)心室激動(dòng)，房室按照 2:1 下傳。（ 4 ）交叉感知與心室安全起搏交叉感知是一個(gè)心腔感知另一個(gè)心腔的起搏刺激，它會(huì)導(dǎo)致脈沖發(fā)放抑制，但如果在交叉感知窗口發(fā)生交叉感知?jiǎng)t發(fā)生心室安全起搏。由于心室不適當(dāng)感知心房刺激脈沖，抑制了心室脈沖發(fā)放。交叉感知 在心電圖上表現(xiàn)，往往是只有 P 波