糖尿病分級診療服務技術方案

1、附件3糖尿病分級診療服務技術方案糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學研究證明，嚴格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負擔。一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率。我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數(shù)達9240萬。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%,其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機構開展。據(jù)此估算，全

2、國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬人。（二）發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無權威數(shù)據(jù)，根1據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國范圍內在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構接受醫(yī)療服務的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術均可以在一級醫(yī)療機構實施。二、糖尿病分級診療服務目標、流程與雙向轉診標準（一）目標。充分發(fā)揮團隊服務作用，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達到目標，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。3明確診斷的T2DM患者基層醫(yī)療（衛(wèi)生機構既往有血糖異常記錄，但不能（

3、二）流程（如下圖）轉診至二級及以上醫(yī)院明確(三)雙向轉診標準。1.上轉至二級及以上醫(yī)院的標準。(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。(2)兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者。(3)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(4)糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙(糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。(5)反復發(fā)生低血糖(6)血糖、血壓、血脂長期治療(36個月)不達標者。(7)糖尿病慢性并發(fā)癥(視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評理在社區(qū)處理有困難者。(8)糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治

4、者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。(9)血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。(10)現(xiàn)現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。(11)明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。(12)醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。2.下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準。(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。(2)糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。(3)糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得

5、到穩(wěn)定控制。(4)經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標:血糖達標：FPG<7.0mmol/L;餐后2小時血糖<10.0mmoL/L;血壓達標：<140mmHg/80mmHg;血脂達標：LDL-C<2.6mmol/L,或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡A40歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲以上老年人每年至少篩查1次?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診

6、的可能性。條件允許時，應盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。（二）2型糖尿病高危人群。1 .年齡A40歲。2 .有糖調節(jié)受損（IGR）史。3 .超重（BMI汾4kg/m2）或肥胖（BMI汾8kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍n90cm,女性腰圍n85cm）4 .靜坐生活方式。5 .一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。6 .有巨大兒（由生體重A4kg）生產史，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。7 .高血壓（收縮壓E40mmHg和（或）舒張壓A90mmHg）,或正在接受降壓治療。8 .血脂異常HDL-C<0.91mmol/L（W35mg/dl）及TG>2.22mmol/

7、L（>200mg/dl），或正在接受調脂治療。9 .動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10 .有一過性類固醇糖尿病病史者。11 .多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。12 .長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風險評分表評分指標分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418體重指數(shù)（kg/m2）<22022-23.9124-29.93W05腰圍（cm）男性75,女性700男性75-79.9,女性70-74.93男性80-84.9,女性75-79.95男性85-89.9,女性80-

8、84.97男性90-94.9,女性85-89.98男性95,女性9010收縮壓（mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598*6010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分,故總分A25必須行OGTT,確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。由?？漆t(yī)生確診，對不能確診的患者提由進一步診查建議。經培訓考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質，也可在機構內根據(jù)患者健康評價結果作由診斷，診斷有困難的患者，應及時轉至二級及以上醫(yī)院空腹血糖5.6mmol/L其它情況空腹血糖7.0mmol/L排

9、除糖尿病執(zhí)行葡萄糖耐量試驗糖尿病確診排除糖尿病糖尿病確診（四）糖尿病患者初次評估。糖尿病初次評估項目表病史年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況是否接受過糖尿病教育復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因糖尿病相關并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變（感覺性包括足部損傷；自

10、主神經性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥其他：心理問題、口腔疾病體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓、心率、心電圖眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實驗室檢測HbA1c：如果沒有23個月內的結果，需要測定在1年之內沒有如下結果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酊，并計算比值血清肌酊和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測

11、定血清TSH注：DKA:糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI:體重指數(shù)；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；GFR:腎小球濾過率；TSH:促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。具體目標見下表：糖尿病患者的控制目標血糖糖化血紅蛋白7.0%（需個別化考慮）空腹（餐前）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時血糖<10.0mmol/L血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C(mm

12、ol/L)未合并世心病2.6合并冠心病1.8HDL-C(mmol/L)男性1.0,女性1.3TG(mmol/L)<1.7TC(mmol/L)<4.5體重指數(shù)BMI(kg/m2)<24.0尿白蛋白/肌酊？比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g),女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率pg/min<20(30mg/24小時)主動有氧運動（分鐘/周）*50（二）健康干預1.健康體檢。（1）體檢內容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酊、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查

13、等項目。(2)建議管理對象每年體檢一次。2.行為干預。(1)合理膳食。指導管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調味醬等含鹽量高食物的攝入。(2)適量運動，控制體重。(3)戒煙限酒。(4)保持心理平衡。(三)藥物治療。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南(2013年版)»o2型糖尿病患者的降糖藥物治療二去用窿

14、油藥單純口服降糖藥i種2種3種4種乃口卜11/，1'*、單純睫鳥妻速息素+1種口服降方腹島孝+2種口服降為瞄息素+*用口脂陷9痛以1五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標準。1 .常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2 .強化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與內容。1 .根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。2 .隨訪的內容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內容和頻次隨訪內容常規(guī)管理強化管理癥狀3個月1次每2個月1次身高、體重和體質指數(shù)3個月1次每2個月1次生活方式指導3個月1次每2個

15、月1次血壓3個月1次每2個月1次空腹和餐后血糖1個月1次1個月至少1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達4次，強化管理面對面隨訪達6次;根據(jù)患者病情進展，每半年調整1次管理級別。(三)患者自我管理。1 .成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓等活動。2 .自我管理小組管理指標：(1)血糖知曉率。(2)血糖防治知識知曉率。(3)藥物的治療作用及副反應知曉率。(4)患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率,(5)干預行為執(zhí)行率。(四)患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查檢查項目針對的針對的頻率檢查地點并發(fā)癥合并疾病體重/身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)血壓高血壓每月一次社區(qū)空腹/餐后血糖每月兩次（一次空腹一次餐后）社區(qū)糖