母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位成都新都區(qū)XX醫(yī)院

1、母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位成都市新都區(qū)XX醫(yī)院章法定代表人王 XX章登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請日期2021 年 12 月 X 日批準(zhǔn)文號字 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱成都市新都區(qū)XX醫(yī)院機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級級 等登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制形式1全民2集體3私人4中外合資合作5其他 1 隸屬1中央屬2省、自治區(qū)、直轄市屬3直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)盟屬關(guān)系4省轄市區(qū)、地轄市屬 5縣旗屬6街道辦事處屬7鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬8肘屬9其他6 主管單位名稱：成都市新都區(qū)衛(wèi)生局效勞對象 1社會2內(nèi)部3境外人員4社會+境外人員1 機(jī)構(gòu)地址成都市新都區(qū)新都鎮(zhèn)XX路 XX號 8

2、39XXXXX 839XXXXX郵政編碼口口法姓名王XX 性別"男女主姓名王XX性別"男女疋出生年月19XX年X月專業(yè)臨床醫(yī)要出生年月19XX年X月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)代學(xué)負(fù)表職務(wù)院長職稱主任醫(yī)師責(zé)職務(wù)院長 職稱主任醫(yī)師人最高學(xué)歷本科人最高學(xué)歷本科效勞方式 設(shè)區(qū)母嬰保健門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)20張備注表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)效勞科室設(shè)置情況表請在中“代碼診療科目備注代忑診療科目備注)1.婦女保健科)6.內(nèi)科)1.01青春期保健外科)1.02圍產(chǎn)期保健)7.)1.03更年期保健眼科)1.04婦女心理行為)8.)1.05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科)1.06女職工職業(yè)

3、保健)9.)1.07其他口腔科)2.兒童保健科 0.)2. 01集體兒童保健皮膚科)2. 02兒童生長發(fā)育 1.)2. 03兒里營養(yǎng)精神科)2. 04兒童心理行為 2.)2. 05兒童五官保健傳染科)2. 06兒童康復(fù)口3.麻醉科手術(shù)室)2. 07其他口4.)3.婚檢專科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科)3.01男性婚檢口5.常規(guī)檢驗(yàn))3.02女性婚檢口 5.01生化檢驗(yàn))4.婦產(chǎn)科口 5.02)4.01婦科口 5.03內(nèi)分泌檢驗(yàn))4.02產(chǎn)科口 5.04臨床免疫)4.03方案生育口 5.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn))4.04內(nèi)分泌分子檢驗(yàn))4.05生殖健康口 5.06其他)4.06其他05.兒科口6.病理科05.01新

4、生兒急救)5.02小兒傳染病口7.醫(yī)學(xué)影像科05.03小兒消化口 7.01X線診斷專業(yè))5.04小兒呼吸口 7.02超聲診斷專業(yè))5.05小兒心臟病口 7.03心電診斷專業(yè)05.06小兒腎病口 7.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè))5.07小兒血液病口 7.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.08小兒神經(jīng)病學(xué)口 7.06其他05.09小兒內(nèi)分泌05.10小兒遺傳病口8.中醫(yī)科05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治口9.其他05.13其他表2-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科1兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科1婚檢主任醫(yī)師副主

5、任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信袐D產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士41兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？茩z驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員134醫(yī)技主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員科室213護(hù)理員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)281220婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫枯燥箱(

6、4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)其他 自動純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器設(shè)終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺備(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式咼速離心機(jī)項(xiàng)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱目照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀名稱(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(咼壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光

7、度計(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請另附頁表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健 技術(shù)效勞執(zhí)業(yè) 許可登記提交 的文件、證件名 稱上級主管部門 簽署意見年月日章1、 ?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請表?；2、 ?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請登記書?；3、?母嬰保健技術(shù)考核合格證?復(fù)印件；4、 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?正副本復(fù)印件各一份；5、相應(yīng)的規(guī)章制度和操作規(guī)程；6、設(shè)施設(shè)備清單；7、法定代表人身份證明復(fù)印件。簽字：年 月 日簽字：年 月 日分管局長核批表2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： ：口口法定代表人主要負(fù)責(zé)人所有制形式效勞對象效勞方式申請技術(shù)效勞審