頸椎骨折病人的圍手術(shù)期護理

1、頸椎骨折圍手術(shù)期的護理安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 骨一科賈壽榮【摘要】：目的：頸椎骨折病人手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險大，進行科學(xué)周密的圍手術(shù)期護理是保證手術(shù)效果、預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，近年來，隨著工業(yè)化社會的迅速進展以及社會老齡化，各種交通意外、工業(yè)和建筑業(yè)事故、運動傷日益增多，各種自然災(zāi)害和局部戰(zhàn)爭所造成的高能量、復(fù)雜頸椎創(chuàng)傷和疾病越來越多。早期診斷和及時的外科干預(yù)是提高治療效果的重要前提但由于頸前部解剖的復(fù)雜和險要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變，科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期護理路徑對提高療效減少手術(shù)并發(fā)癥，患者盡快康復(fù)具有更為重要的意義1。本文目的是探討老年患者頸椎前路手術(shù)的圍手術(shù)期護理，有效的預(yù)防手術(shù)

2、及護理并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率，提高患者生活質(zhì)量。方法：對頸椎骨折患者施行了頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和全面系統(tǒng)的護理干預(yù)。結(jié)果: 手術(shù)患者均順利的通過了手術(shù)，全部病人均有不同程度減輕，植骨一般3個月后愈合，無塌陷、脫出、脫釘現(xiàn)象，圍手術(shù)期的護理取得了令人滿意的效果。本文通過近十年來我國在頸椎骨折病人圍手術(shù)期護理方面的經(jīng)驗和體會，以對此進行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下?！娟P(guān)鍵詞】頸椎骨折；圍手術(shù)期；護理前言：頸椎骨折：頸椎骨折時極易造成頸脊髓受壓而致病人高位截癱，是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷，甚至終身殘疾。頸椎骨折常常要手術(shù)治療，因此對手術(shù)治療的頸椎骨折病人采用科學(xué)的護理方法對降低

3、病人的死亡率、致殘率，最大限度恢復(fù)病人的功能有重要意義。還是手術(shù)成敗的重要因素之一。1、術(shù)前護理 1.1 心理護理 頸椎手術(shù)由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過，故頸椎手術(shù)的風(fēng)險高，患者心理負擔(dān)重，對手術(shù)患者應(yīng)視具體對象，解釋手術(shù)意義、大致過程、頸椎手術(shù)的特點，同時例舉以往一些手術(shù)效果顯著的案例，或請病房同類術(shù)后患者及家屬介紹如何配合手術(shù)的經(jīng)驗，以增加患者的安全感和信心，消除其顧慮，取得患者最佳的主觀配合，愉快地接受手術(shù)。頸椎病的手術(shù)不屬于急診手術(shù)，大多數(shù)病人認(rèn)為頸椎手術(shù)危險性大，擔(dān)心有生命危險，顧慮手術(shù)后癱瘓或癱瘓加重，心理負擔(dān)重，因此責(zé)任護士應(yīng)針對病人不同的心理反應(yīng)，加強心理疏導(dǎo)

4、：（1）首先向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性，手術(shù)是為了防止病情進一步發(fā)展；（2）請已做過手術(shù)的病人講述親身感受或由我們講述給病人聽，使病人在心理上有充分準(zhǔn)備，能夠配合手術(shù)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）了解病人及家屬對疾病認(rèn)識的程度，進一步向病人介手術(shù)特點及治療效果，從而取得病人的信任。 1.2術(shù)前訓(xùn)練 1.21指導(dǎo)病人進行氣管推移訓(xùn)練： 主要用于頸前路手術(shù)。因頸前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘（包在甲狀腺、氣管與食管三者外面）與頸血管神經(jīng)鞘（包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)）間隙而抵達椎體前方，故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方（或側(cè)前方）。術(shù)中牽拉氣管、食管時可引起病人不適，而影響手

5、術(shù)進行，并且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀2。告知病人此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合，一般在術(shù)前7 d10 d進行。訓(xùn)練時，保持病人體位舒適，一般病人仰臥，枕頭墊于肩下，頭后仰，使其頸部肌肉放松，操作者站在病人左側(cè)，用拇指或2指4指在頸外皮下插入右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間，先左右搖擺氣管，然后將氣管、食管持續(xù)向左側(cè)牽拉推移或用另一手協(xié)助牽拉，牽拉時用力緩和，需超過中線，并避免牽拉過程中斷3，持續(xù)5 min10 min，逐漸增到15 min30min，每天3次或4次；氣管、食管推移訓(xùn)練用右手拇指或左手的食指、中指及環(huán)指將氣管自右向左推或拉，使氣管、食管超過正中線，牽拉的

6、時間510分鐘/次，逐漸增加至3040分鐘/次，34次/日，而且不發(fā)生嗆咳，一般在術(shù)前35天開始訓(xùn)練。 1.22床上大小便訓(xùn)練 頸椎手術(shù)后由于疼痛，要臥床兩天甚至更長的時間， 床上排便訓(xùn)練 大小便功能受腰骶部神經(jīng)控制，同時又受大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制。一般來講，人們所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間，習(xí)慣于站立或坐位，一旦換到另外的環(huán)境或體位，則從心理上難以接受，形成中樞性抑制，從而形成大便排解困難甚至便秘。有時不得不給病人留置導(dǎo)尿，增加患者的痛苦和發(fā)生泌尿系感染的機會；病人臥床時大便困難可引起手術(shù)后腹脹、便秘等。所以在手術(shù)前數(shù)日內(nèi)病人應(yīng)當(dāng)學(xué)會在床上使用便盆及尿壺(男病人)大便及小便，以減少手術(shù)后的痛苦

7、。床上排便訓(xùn)練便于術(shù)后護理，一般術(shù)前3天進行。 1.23呼吸功能鍛煉 目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前要求患者戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉方法（1）深呼吸練習(xí):吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時用口慢慢呼出。（2）有效咳嗽練習(xí):先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。（3）吹氣球練習(xí):鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松510s，然后重復(fù)以上動作。每次1015min，每日3次4。 1.3頸部固定器的選擇 為了達到充分減壓的目的，術(shù)中需切除較多的椎體骨質(zhì)及椎間盤組織，并填充植骨，不管是否采用了內(nèi)固定，其頸椎的穩(wěn)定性相

8、對受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭?，對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口愈合，促進植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后兩片式頸托，前后片松緊可自由調(diào)節(jié)，根據(jù)患者頸部的長短粗細不同，選擇不同的型號，并協(xié)助患者試戴，直到達到既能控制頸部活動，又感到比較舒適為度，并可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動打下良好的基礎(chǔ) 5。 2、術(shù)后護理 2.1 生命體征的觀察 患者回病房后，與麻醉恢復(fù)觀察室護送人員交接患者生命體征情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護，每小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并且觀察意識狀態(tài)。因頸椎手術(shù)尤其是上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞，易引起呼吸功能減弱，故應(yīng)嚴(yán)

9、密觀察患者的呼吸，直至平穩(wěn)，一旦有異常變化，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。 2.2 觀察脊髓神經(jīng)功能 由于手術(shù)的牽拉刺激，術(shù)中在頸髓周圍減壓咬骨的操作以及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓和神經(jīng)的損傷，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)前癥狀加重，甚至出現(xiàn)四肢感覺運動障礙、大小便功能障礙或癱瘓，所以應(yīng)密切觀察患者的四肢感覺和運動是否存在，可囑患者握拳、抬腿，每2h檢查1次，連續(xù)檢查2天。大部分損傷是可逆轉(zhuǎn)的、漸進的，故及時發(fā)現(xiàn)、及時處理至關(guān)重要。 2.3體位護理患者返回病房向床上搬動時，人力要充足，動作要協(xié)調(diào)一致，一人固定頭部，保證搬動時保持頭、頸、胸部的一致，防止旋轉(zhuǎn)及擺動，其人員共同用力將患者平移至病床上，然

10、后予以去枕平臥，頭兩側(cè)分別用沙袋墊實，平臥46h如無特殊不適,可軸型翻身。24h內(nèi)盡可能減少頸部的活動次數(shù)及幅度，局部制動可減少出血，還可防止植骨塊的滑托。由于全麻術(shù)后肌肉處于麻痹、松弛及受壓狀態(tài)，易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生，所以我們定時為患者做被動活動，保護肌肉和關(guān)節(jié)的活動性，尾骶部墊氣圈或兩側(cè)腰骶部輪換加枕，適當(dāng)做皮膚的按摩，增加局部的血循環(huán)，可有效地防止褥瘡的發(fā)生。術(shù)后第1天，開始為患者翻身，一般需3人，其中一人扶在頭部和肩部，其他人扶在患者腰、臀及下肢，同時保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術(shù)中安置有內(nèi)固定鋼板的可將其床頭搖高，第1次為15°，以后每2h增加10°，直至能坐

11、起，術(shù)后23d,在頸圍固定下,協(xié)助患者床上半坐位,以減輕頸部水腫,出血,改善呼吸有利進食。術(shù)后帶頸圍保護3個月。本組患者術(shù)后35d均在病房內(nèi)床旁攝片，無1例植骨塊變位及壓瘡。大部分患者均可在術(shù)后12天坐起或離床活動。 2.4術(shù)后觀察和記錄本組患者術(shù)后返回病房,我們常規(guī)給予心電監(jiān)護,氧氣吸入35L/min,妥善固定引流管和尿管。術(shù)后6h內(nèi)每30min觀察記錄一次,624h內(nèi),每隔12h觀察記錄一次,直至患者生命體征平穩(wěn)。觀察記錄的內(nèi)容包括:面色、神志、精神狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2),體溫。引流液和尿液的顏色,性質(zhì)、量及切口滲出情況。靜脈通道有無阻塞,輸血、輸液速度是否正常,

12、有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥。四肢感覺,運動情況。大小便自行排出的時間和量。術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及用藥后的反應(yīng)。本組患者術(shù)后除全身應(yīng)用抗生素,給予營養(yǎng)支持外,還于全麻完全清醒后應(yīng)用生理鹽水30ml加沐舒坦2ml(15mg)霧化吸入23次/d,連續(xù)3 5d,同時鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽,協(xié)助患者翻身、叩背,并注意對手術(shù)切口的保護。無一例出現(xiàn)肺部感染和切口感染，并于術(shù)后710d拆線。 2.5健康教育  健康教育不僅增長患者對疾病的康復(fù)知識，而且增進了護患之間溝通，將健康教育貫穿于護理全過程，使患者了解每項治療、護理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護理質(zhì)量。對出院患者要做好出院指導(dǎo)：（1）

13、3個月內(nèi)帶石膏頸圍保護頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。（2）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時回院復(fù)查。（3）術(shù)后3個月，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸 部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應(yīng)暫時停止。（4）訓(xùn)練四肢，同時保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術(shù)中安置有內(nèi)固定鋼板的可將其床頭搖高，第1次為15°，以后每2h增加10°，直至能坐起，大部分患者均可在術(shù)后12天坐起或離床活動。 2.6 傷口觀察及護理 嚴(yán)密觀察頸部傷口敷料滲血（一般傷口內(nèi)均放

14、置負壓引流球）及頸部有無腫脹，床旁常規(guī)備氣管切開包，在頸部血腫壓迫氣管發(fā)生窒息時便于搶救，本組無頸深部血腫發(fā)生，11例傷口敷料滲血較多，血壓偏低，及時予以輸血擴容后血壓逐漸回升平穩(wěn)。對于滲血不多的傷口，可于術(shù)后24h拔除引流條，最長不超過72h，以免延長傷口愈合的時間。另外，術(shù)后24h內(nèi)不宜戴頸圍，以便觀察頸部傷口有無積血、腫脹。頸椎前路手術(shù)后一周為水腫期,45d為高峰期。術(shù)后12d給予溫涼的流質(zhì)飲食,以減少咽喉部充血和水腫,術(shù)后34d改為半流,逐漸過渡到普食,同時鼓勵患者進食富含蛋白質(zhì),維生素,粗纖維易消化的食物,飲食能量3000kcal/d以上。進食時,先在頸圍保護下適當(dāng)抬高床頭1530&

15、#176;,避免進食干燥、粗糙食物,進食速度宜慢而均勻。指導(dǎo)家屬掌握正確的喂食方法和腹部按摩方法。本組患者無一例出現(xiàn)進食嗆咳,憋氣和便秘的。頸部血腫是頸椎前路手術(shù)最危急的并發(fā)癥,最易在術(shù)后12h內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為負壓引流量少,頸部腫脹進行性加重。出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、SpO2的改變等。因此,對患者任何微小的異常變化都非常注意,同時保持有效引流并每日更換無菌引流袋,一般24h內(nèi)引流量不超過250ml并逐漸減少,在4872h內(nèi)停止或24h引流量少于30ml且生命體征平穩(wěn),即可拔管。若引流量在第4872h還不減少應(yīng)考慮和鑒別有無內(nèi)出血或腦脊液漏發(fā)生。本組患者無一例發(fā)生頸部血腫和腦脊液漏。 2.7

16、保留尿管的護理本組病例均為老年患者,手術(shù)時間長，均在手術(shù)室應(yīng)用氣囊尿管留置導(dǎo)尿。在護理工作中,嚴(yán)格無菌操作,鼓勵患者多飲水,飲水量為25003000ml/d,用溫開水沖洗會陰23次/d,碘伏棉球清潔消毒尿道口和會陰1 2次/d,按壓膀胱底部35次/d,并防止逆行感染。本組患者均于術(shù)后35d拔除尿管自行排尿且無一例發(fā)生尿路感染。 3.康復(fù)訓(xùn)練 首先要對患者進行健康教育，因為這樣不僅能增長患者對疾病的康復(fù)知識，而且增進了護患之間溝通，將健康教育貫穿于護理全過程，使患者了解每項治療、護理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護理質(zhì)量。對出院患者要做好出院指導(dǎo)：（1）3個月內(nèi)帶石膏頸圍保護頸部，

17、避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。（2）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時回院復(fù)查。（3）術(shù)后3個月，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸 部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應(yīng)暫時停止。為防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期在生命體征穩(wěn)定后立即給予上、下肢肌肉按摩和關(guān)節(jié)主被動活動，每天肌肉按摩5次或6次，每次20 min30 min，關(guān)節(jié)的被動運動只需少量即可，但每一單次被動活動范圍應(yīng)達到最大生理范圍，但不超越，以免拉傷肌肉及韌帶。上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。下肢主要加強

18、屈髖、屈膝及踝關(guān)節(jié)的鍛煉。鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔。 4.出院康復(fù)指導(dǎo) 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，護理工作從生活護理轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)護理與指導(dǎo)功能鍛練相結(jié)合的護理模式上。由于平均住院日相對縮短，患者切口愈合拆線后一般就可以出院，只有極少數(shù)患者可以進入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)得到護理，絕大多數(shù)患者回到家庭、社區(qū)，在沒有醫(yī)護人員具體指導(dǎo)的情況下繼續(xù)功能鍛煉。如何讓患者早日康復(fù)、回歸社會、恢復(fù)社會職能是護理工作的新目標(biāo)，因此做好出院指導(dǎo)工作十分重要。出院后:（1）需繼續(xù)帶頸托約35個月;（2）避免頸部劇烈運動，防止跌倒;（3）糾正與改變工作中的不良姿勢;（4）繼續(xù)加強肢體的功能鍛煉;（5）定期門診復(fù)查，復(fù)查時間為術(shù)后1個月，3個月，6個月和12個月;（6）告誡患者禁煙，據(jù)文獻報道，吸煙影響植骨融合率，故術(shù)后戒煙3個月。3個月內(nèi)佩帶頸圍保護頸部，避免頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動；若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難，有梗塞感可能為植骨塊移位或脫落應(yīng)立即回院復(fù)查；術(shù)后3個月，經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動，注意頸部勿做劇烈活動，防止損傷。功能鍛煉要循序漸進若出現(xiàn)頸部