第四節(jié)患病新生兒的護理

1、第四節(jié)第四節(jié) 患病新生兒的護理患病新生兒的護理婦兒教研室 劉曉穎1 1、掌握：、掌握： 新生兒常見疾病的護理措施新生兒常見疾病的護理措施2 2、熟悉：、熟悉： 新生兒常見疾病的病因及護理評估新生兒常見疾病的病因及護理評估3 3、了解：、了解： 新生兒常見疾病發(fā)病機制新生兒常見疾病發(fā)病機制學(xué)習(xí)目標學(xué)習(xí)目標一、新生兒窒息一、新生兒窒息是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、酸中毒等缺氧及全身多臟器損傷狀態(tài)；是引起新生兒死癥、酸中毒等缺氧及全身多臟器損傷狀態(tài)；是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一亡和兒童傷殘的重要原因之一1 1）健康

2、史）健康史 窒息的本質(zhì)是窒息的本質(zhì)是缺氧缺氧1 1、護理評估護理評估孕母因素：高血壓、糖尿病、吸毒孕母因素：高血壓、糖尿病、吸毒/ /煙煙胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化臍帶因素：脫垂、繞頸、牽拉臍帶因素：脫垂、繞頸、牽拉胎兒因素：巨大兒、早產(chǎn)兒、畸形、感染胎兒因素：巨大兒、早產(chǎn)兒、畸形、感染分娩因素：臀位、頭盆不對稱分娩因素：臀位、頭盆不對稱2 2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)早期胎動增加，胎心率早期胎動增加，胎心率160160次次/ /分分晚期胎動減少或消失，胎心率晚期胎動減少或消失，胎心率100100次次/ /分分窒息程度判定窒息程度判定各器官受損：中樞

3、系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿各器官受損：中樞系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)正常：正常：8 81010分分輕度窒息：輕度窒息：4 47 7分分重度窒息：重度窒息：0 03 3分分胎兒胎兒宮內(nèi)宮內(nèi)窒息窒息體征體征評分標準評分標準出生后評分出生后評分0 01 12 21min1min5min5min皮膚顏色皮膚顏色青紫或蒼白青紫或蒼白身體紅、四肢青紫身體紅、四肢青紫全身紅全身紅心率（次心率（次/ /分）分）無無100100100100彈足底或插鼻彈足底或插鼻管反應(yīng)管反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)有些動作，如皺眉有些動作，如皺眉哭、噴嚏哭、噴嚏肌張力肌張力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈

4、曲四肢活動四肢活動呼吸呼吸無無慢、不規(guī)則慢、不規(guī)則正常、哭響亮正常、哭響亮1 1minmin評分反映窒息嚴重程度，是評分反映窒息嚴重程度，是復(fù)蘇的依據(jù)復(fù)蘇的依據(jù)5min5min評分反映了復(fù)蘇的效果及有助于判斷預(yù)后評分反映了復(fù)蘇的效果及有助于判斷預(yù)后新生兒新生兒ApgarApgar評分表評分表2 2、護理診斷護理診斷1 1）不能維持自主呼吸）不能維持自主呼吸 2 2）體溫過低）體溫過低 3 3）感染的危險）感染的危險 與免疫功能低下有關(guān)與免疫功能低下有關(guān)4 4）潛在并發(fā)癥）潛在并發(fā)癥5 5）焦慮、恐懼（家長）焦慮、恐懼（家長） 與病情危重、預(yù)后不良有關(guān)與病情危重、預(yù)后不良有關(guān)3 3）心理社會狀況

5、：嚴重窒息可出現(xiàn)后遺癥，家長擔(dān)心焦慮）心理社會狀況：嚴重窒息可出現(xiàn)后遺癥，家長擔(dān)心焦慮4 4）輔助檢查：血氣分析、血生化等）輔助檢查：血氣分析、血生化等3、護理措施、護理措施1 1）維持自主呼吸，配合醫(yī)生）維持自主呼吸，配合醫(yī)生ABCDEABCDE五步驟復(fù)蘇五步驟復(fù)蘇A A通暢氣道通暢氣道根本根本B B建立呼吸建立呼吸關(guān)鍵關(guān)鍵C C恢復(fù)循環(huán)恢復(fù)循環(huán)保障保障DD藥物治療藥物治療EE評估評估立即立即復(fù)蘇復(fù)蘇出生出生保暖保暖擺正體位擺正體位清理呼吸道清理呼吸道（必要時）（必要時）擦干全身擦干全身給予刺激給予刺激足月嗎？足月嗎？羊水清嗎羊水清嗎肌張力好嗎？肌張力好嗎？有呼吸或哭聲嗎？有呼吸或哭聲嗎？否

6、否是，與母是，與母親在一起親在一起常規(guī)護理常規(guī)護理 保持體溫保持體溫 清理氣道（必要時）清理氣道（必要時） 擦干全身擦干全身 評估評估評價評價呼吸、心率呼吸、心率和和膚色膚色快速評估快速評估初步復(fù)蘇初步復(fù)蘇3030秒內(nèi)秒內(nèi)完成完成A A立即復(fù)蘇器加壓給氧，足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給立即復(fù)蘇器加壓給氧，足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給予予21%21%40%40%的氧，然后根據(jù)血氧飽和度調(diào)整；通氣頻率為的氧，然后根據(jù)血氧飽和度調(diào)整；通氣頻率為40406060次次/ /分（胸外按壓時為分（胸外按壓時為3030次次/ /分），分），3030秒充分秒充分正壓通氣后評估正壓通氣后評估心率心率1001

7、00次次/分，分，呼吸暫?；虼雍粑粑鼤和；虼雍粑凶灾骱粑倚穆视凶灾骱粑倚穆?00100次次/ /分，逐步減少并停止正壓通氣；分，逐步減少并停止正壓通氣；自主呼吸不充分或心率自主呼吸不充分或心率100100次次/ /分，繼續(xù)復(fù)蘇器或氣管插管分，繼續(xù)復(fù)蘇器或氣管插管通氣；若心率通氣；若心率6060次次/ /分，應(yīng)同時進行胸外心臟按壓分，應(yīng)同時進行胸外心臟按壓B B無規(guī)律呼吸或心率無規(guī)律呼吸或心率100100次次/分，矯正通氣步驟：分，矯正通氣步驟：方法：雙拇指或示指和中指按壓方法：雙拇指或示指和中指按壓位置：胸骨體下位置：胸骨體下1/31/3處處頻率：頻率：9090次次/ /分（每

8、按壓分（每按壓3 3次，正壓通氣次，正壓通氣1 1次）次）深度：胸廓前后徑深度：胸廓前后徑1/31/3胸外按壓和正壓通氣胸外按壓和正壓通氣45456060秒后再進行評估秒后再進行評估新生兒復(fù)蘇很少需要藥物：經(jīng)氣管插管氣囊正新生兒復(fù)蘇很少需要藥物：經(jīng)氣管插管氣囊正壓通氣、同時胸外按壓壓通氣、同時胸外按壓45456060秒后，心率仍秒后，心率仍6060次次/ /分，應(yīng)立即給予分，應(yīng)立即給予1:100001:10000腎上腺素（腎上腺素（0.10.10.30.3）ml/kgml/kg，首選臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入；或氣管導(dǎo)管內(nèi)注，首選臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入；或氣管導(dǎo)管內(nèi)注入，（入，（0.50.51.01.0）ml

9、/kgml/kg，5 5分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)1 1次次D DC C2 2）保暖：整）保暖：整個治療過程注意患兒保暖個治療過程注意患兒保暖， 維持肛溫在維持肛溫在36.536.537374 4）嚴密觀察病情變化及時護理：）嚴密觀察病情變化及時護理： 呼吸、循環(huán)、呼吸、循環(huán)、神志、神志、腦、腎等表現(xiàn)腦、腎等表現(xiàn)3 3）預(yù)防感染）預(yù)防感染：嚴格無菌操作，加強新生兒室的環(huán)境管理嚴格無菌操作，加強新生兒室的環(huán)境管理5 5）心理護理）心理護理4 4、健康教育、健康教育1 1）解答病情，病因、護理方法、預(yù)后等）解答病情，病因、護理方法、預(yù)后等2 2）預(yù)防：圍生期保健，胎兒監(jiān)護等）預(yù)防：圍生期保健，胎兒監(jiān)

10、護等3 3）出院定期復(fù)查，對有后遺癥的患兒，教會家長對患兒）出院定期復(fù)查，對有后遺癥的患兒，教會家長對患兒進行訓(xùn)練，如視聽訓(xùn)練，嬰兒被動操等進行訓(xùn)練，如視聽訓(xùn)練，嬰兒被動操等由于由于圍生期窒息圍生期窒息引起的部分或完全引起的部分或完全缺氧缺氧、腦血流腦血流減少或暫停減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷是引起新生兒是引起新生兒急急性性死亡死亡和和慢慢性性神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一損傷的主要原因之一二、新生兒缺氧缺血性腦病二、新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)(HIE)HIEHIE發(fā)生率：我國足月兒約為活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率：我國足月兒約為活產(chǎn)嬰兒的3366其中其中15%1

11、5%20%20%在新生兒期死亡在新生兒期死亡存活者中存活者中20%20%30%30%可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥1 1、護理評估護理評估3 3）輔助檢查：頭顱）輔助檢查：頭顱B B超超、CTCT、磁共振、磁共振檢查檢查4 4）社會、心理因素）社會、心理因素1 1）健康史）健康史出生前出生前出生時出生時出生后出生后90%90%10%10%圍生期窒息圍生期窒息是引起是引起HIEHIE的的主要主要原因原因B B超：無創(chuàng)、價廉；足月兒的易損區(qū)在大腦矢狀旁區(qū)的腦組超：無創(chuàng)、價廉；足月兒的易損區(qū)在大腦矢狀旁區(qū)的腦組織，早產(chǎn)兒的易損區(qū)位于織，早產(chǎn)兒的易損區(qū)位于腦室及周圍；

12、腦室及周圍；CTCT：了解出血范圍和類型，最適合檢查的時間為生后：了解出血范圍和類型，最適合檢查的時間為生后4 47 7天天MRIMRI：無放射性：無放射性缺氧缺血缺氧缺血2 2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)24h24h內(nèi)癥狀明顯以內(nèi)癥狀明顯以興奮興奮癥狀為主癥狀為主以以抑制抑制癥狀為主癥狀為主臨床癥狀因新生兒臨床癥狀因新生兒日齡日齡、損傷、損傷嚴重程度嚴重程度及及持續(xù)時間持續(xù)時間而已而已體征體征 輕度輕度 中度中度 重度重度意識意識 激惹激惹 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷肌張力肌張力 正常正常 減弱減弱 松弛松弛原始反射原始反射 正常正常 減弱減弱 消失消失驚厥驚厥 無無 常有常有 頻繁，可呈持續(xù)狀態(tài)頻繁，可呈

13、持續(xù)狀態(tài)呼吸衰竭呼吸衰竭 無無 有有 明顯明顯病程病程 癥狀癥狀72h72h消失消失 14d14d消失消失 數(shù)周，病死率高數(shù)周，病死率高 預(yù)后預(yù)后 預(yù)后好預(yù)后好 可有后遺癥可有后遺癥 死亡或后遺癥死亡或后遺癥2 2、護理診斷護理診斷1 1）低效性呼吸形態(tài)）低效性呼吸形態(tài) 與缺氧呼吸抑制有關(guān)與缺氧呼吸抑制有關(guān)2 2）潛在并發(fā)癥）潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥3 3）營養(yǎng)失調(diào)）營養(yǎng)失調(diào)4 4）有廢用綜合征的危險）有廢用綜合征的危險3 3、護理措施護理措施1 1）保持患兒安靜，集中操作）保持患兒安靜，集中操作2 2）嚴密觀察病情變化及時護理：）嚴密觀察病情變化及時護理： A A、抗驚厥抗驚厥：首選

14、：首選苯巴比妥苯巴比妥，負荷量，負荷量20mg/kg20mg/kg，151520min20min靜靜脈滴入；若不能控制，脈滴入；若不能控制，1h1h后可加后可加10mg/kg10mg/kg，121224h24h后給維持后給維持量，每日量，每日3 35mg/kg5mg/kg；肝功不好者改為苯妥英鈉，劑量同上；肝功不好者改為苯妥英鈉，劑量同上 B B、腦水腫腦水腫：首選呋噻米（：首選呋噻米（0.50.51mg/kg1mg/kg），嚴重選），嚴重選20%20%甘露甘露醇醇 避免輸液過量，避免輸液過量，606080ml/kgd80ml/kgd3 3）合理給氧：維持）合理給氧：維持PaOPaO2 2 6

15、0 6080mmHg80mmHg，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg4 4）維持血糖，輸糖速率）維持血糖，輸糖速率6 68mg/kgmin8mg/kgmin5 5）亞低溫治療）亞低溫治療人工誘導(dǎo)方法將體溫下降人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2 25 5是目前國內(nèi)外是目前國內(nèi)外唯一唯一證實其證實其安全性、有效性安全性、有效性的治療新生兒的治療新生兒HIEHIE措施，可降低嚴重措施，可降低嚴重HIEHIE的傷殘率和死亡率的傷殘率和死亡率指征：中、重度足月指征：中、重度足月HIEHIE新生兒新生兒方法：頭部或全身亞低溫方法：頭部或全身亞低溫2 2種種 時機：時機：生后生后6h6h內(nèi)內(nèi)，越早療效越好

16、，持續(xù)，越早療效越好，持續(xù)72h72h3 3、護理措施護理措施1 1）向家長說明本病可能造成的后果，早期康復(fù)治療和干預(yù)）向家長說明本病可能造成的后果，早期康復(fù)治療和干預(yù)的重要性的重要性2 2）定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)和處理后遺癥，指導(dǎo)家長掌握康復(fù)）定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)和處理后遺癥，指導(dǎo)家長掌握康復(fù)護理的方法護理的方法3 3）早期給予患兒）早期給予患兒動作訓(xùn)練和感知刺激動作訓(xùn)練和感知刺激的干預(yù)措施，促進的干預(yù)措施，促進腦腦功能的恢復(fù)功能的恢復(fù)4 4、健康教育健康教育三、新生兒顱內(nèi)出血三、新生兒顱內(nèi)出血病死率高，嚴重者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥病死率高，嚴重者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥新生兒、尤其新生兒、尤其早產(chǎn)兒早

17、產(chǎn)兒常見疾病常見疾病 也是嚴重腦損傷的常見形式也是嚴重腦損傷的常見形式因缺氧或產(chǎn)傷引起的腦損傷因缺氧或產(chǎn)傷引起的腦損傷1 1、護理評估護理評估缺氧缺血：缺氧缺血：早產(chǎn)兒多見早產(chǎn)兒多見產(chǎn)傷：產(chǎn)傷：足月兒多見足月兒多見其他：血壓波動，快速輸入高滲液體等其他：血壓波動，快速輸入高滲液體等1 1）健康史）健康史 胎頭吸引胎頭吸引 臀牽引臀牽引機械性損傷機械性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)急產(chǎn)急產(chǎn)主要與出血主要與出血量量和出血和出血部位部位有關(guān)：輕者無癥狀，大量出有關(guān)：輕者無癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)病情惡化而死亡血者可在短

18、期內(nèi)病情惡化而死亡神志、意識神志、意識改變：激惹改變：激惹興奮興奮淡漠淡漠嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷呼吸呼吸改變：改變： 增快或減慢、不規(guī)則或暫停增快或減慢、不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高：前囟隆起、血壓增高、抽搐、腦性尖叫增高：前囟隆起、血壓增高、抽搐、腦性尖叫眼眼征：凝視、斜視、震顫征：凝視、斜視、震顫瞳孔瞳孔：不對稱，對光反射消失：不對稱，對光反射消失肌張力肌張力：增高：增高減弱減弱消失消失其他：不明原因的蒼白、其他：不明原因的蒼白、貧血和黃疸貧血和黃疸2 2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)3 3）心理社會狀況）心理社會狀況恐懼、憂傷（家長）恐懼、憂傷（家長）病死率病死率高高后遺癥發(fā)生率后遺癥發(fā)生率高高腦積

19、水腦積水腦癱腦癱癲癇癲癇智力低下智力低下4 4）輔助檢查）輔助檢查腦脊液檢查：血性、紅細胞皺縮腦脊液檢查：血性、紅細胞皺縮頭顱頭顱B B超超頭顱頭顱CTCTMRIMRI硬膜下出血硬膜下出血 足月兒足月兒蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血小腦出血小腦出血早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒出血部位出血部位 出血量出血量頭顱頭顱B B超超：對顱腦中心分辨率高，且可床邊進行，成為腦：對顱腦中心分辨率高，且可床邊進行，成為腦室周圍室周圍- -腦室內(nèi)出血的腦室內(nèi)出血的特異性診斷手段，特異性診斷手段，應(yīng)為應(yīng)為首選首選蛛網(wǎng)膜下、后顱窩和硬膜外，需行蛛網(wǎng)膜下、后顱窩和硬膜外，需行CTCT、MRIMRI檢查檢查MRIMR

20、I是確診各種顱內(nèi)出血、評估預(yù)后的是確診各種顱內(nèi)出血、評估預(yù)后的最敏感最敏感檢測手段檢測手段2 2、護理診斷護理診斷1 1）潛在并發(fā)癥）潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥2 2）低效性呼吸型態(tài)）低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受到抑制有關(guān)與呼吸中樞受到抑制有關(guān)3 3）有窒息危險）有窒息危險 與驚厥、昏迷有關(guān)與驚厥、昏迷有關(guān)4 4）體溫調(diào)節(jié)無效）體溫調(diào)節(jié)無效 體溫中樞受損有關(guān)體溫中樞受損有關(guān)5 5）焦慮、恐懼（家長）焦慮、恐懼（家長） 與病情危重、預(yù)后不良有關(guān)與病情危重、預(yù)后不良有關(guān)3 3、護理措施護理措施2 2、嚴密觀察病情變化和詳細記錄、嚴密觀察病情變化和詳細記錄肅靜肅靜1 1、保持、保持安靜安靜、減少刺激減