-傷口造口護(hù)理

1、傷口造口護(hù)理【操作指引】工程內(nèi)谷(技術(shù)操作要求)評(píng)估1 .環(huán)境評(píng)估清潔、寬敞、明亮,室溫2426C,符合操作要求,保護(hù)患兒隱私.2 .患兒評(píng)估了解患兒的病情、意識(shí)、手術(shù)方式和手術(shù)切口周?chē)つw組織有無(wú)異常,手術(shù)傷口愈合情況,患兒合作程度及造口情況.準(zhǔn)備1 .用物準(zhǔn)備換藥包(換藥碗2個(gè)、鉗子2把、紗布、棉球)、生理鹽水、絡(luò)合碘或75刷精、敷料、傷口外用藥物(過(guò)氧化氫溶液、莫匹羅星軟膏等)、無(wú)菌手套、適宜的造口袋(一件式或兩件式)1套、紗布、棉簽、彎盤(pán)、濕紙巾1包、鈍頭剪刀1把、造口尺、一次性墊巾、造Et助品(防漏膏、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、腰帶、碳片等),備屏風(fēng)或拉囪市.2 .操作者準(zhǔn)備著裝干凈整

2、潔,精神飽滿,了解患兒傷口造口的性質(zhì),流動(dòng)水下七步洗手法洗手.實(shí)施1 .準(zhǔn)備工作(1)再次核對(duì)醫(yī)囑,確認(rèn)患兒身份：床頭牌和腕帶標(biāo)識(shí).(2)與年長(zhǎng)兒或家長(zhǎng)溝通,告知造口護(hù)理的目的及配合方法,取得年長(zhǎng)兒及家長(zhǎng)的配合.年幼兒需家長(zhǎng)或另一護(hù)理人員協(xié)助擺好體位.(3)再次查對(duì).2 .手術(shù)早期傷口護(hù)理(1)調(diào)節(jié)室溫,遮擋患兒,協(xié)助患兒取相應(yīng)的體位,暴露手術(shù)部位.(2)翻開(kāi)換藥包,戴無(wú)菌手套,換藥碗內(nèi)盛棉球數(shù)個(gè),協(xié)助者分別倒入消毒液和生理鹽水.(3)用無(wú)菌生理鹽水棉球從傷口中央向周?chē)逑磦?次,再用消毒棉球從傷口中心向周?chē)?次.(4)傷口周?chē)つw發(fā)紅或有分泌物,遵醫(yī)囑用藥.(5)置輻射保暖臺(tái)的患兒可暴

3、露傷口,年長(zhǎng)兒需選擇適宜的敷料覆蓋傷口,用膠布粘貼固定.3 .手術(shù)早期造口護(hù)理(1)觀察造口血運(yùn)及啟尢排便.(2)用無(wú)菌生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周?chē)つw,用紗布或棉簽拭干.(3)用尤由生理鹽水紗布覆蓋造口以保持造口濕潤(rùn).(4)造口周?chē)つw涂皮膚保護(hù)膜.4.手術(shù)后期造口護(hù)理(1)拉窗簾,遮擋患兒,協(xié)助其采取舒適體位,戴手套,鋪墊巾,置彎盤(pán).(2)剝除造口袋,一手輕按腹部,一手將造口底板由上向下緩慢移除,觀察排泄物的性狀.(3)清潔造口：用生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周?chē)つw,但切不可用酒精、碘酒或雙氧水等強(qiáng)刺激性液體進(jìn)行清洗.(4)用紗布或紙巾拭干皮膚.(5)用測(cè)量板測(cè)量造口大小、形狀,

4、繪線做記號(hào),沿記號(hào)修剪底盤(pán).(6)將底盤(pán)對(duì)準(zhǔn)造口,檢查開(kāi)口大小是否適宜.(7)撕去底板的剝離紙,拉平造口周?chē)つw,根據(jù)造口位置自上而下粘貼底板,用手均勻按壓13分鐘.(8)自下往上緊密粘貼造口袋,夾好造口袋下端開(kāi)口,確認(rèn)粘貼牢固.(9)操作中根據(jù)造口周?chē)つw情況正確使用造Et助用品,如皮膚保護(hù)膜、防漏膏、造口護(hù)膚粉等.評(píng)價(jià)1 .操作輕柔、熟練,年長(zhǎng)兒或家長(zhǎng)知曉護(hù)士告知考前須知,年幼兒能耐受操作.2 .操作標(biāo)準(zhǔn),符合無(wú)菌技術(shù)、平安、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么.3 .造口袋粘貼平、緊,造口血運(yùn)好,患兒舒適.【相關(guān)知識(shí)點(diǎn)】(一)概述腸造口是指因治療需要,把一段腸管拉出腹腔,并將開(kāi)口縫合于腹壁以排泄糞便或尿液.腸

5、造口術(shù)是外科常施行的手術(shù)之一,既是挽救患者生命的需要,也是改善患者生活質(zhì)量的手段.腸造口術(shù)根據(jù)目的分為排泄糞便的腸造口術(shù)(即人工肛門(mén))和排泄尿液的腸造口術(shù)(即尿路造口).根據(jù)造口腸段分為回腸造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)(包括盲腸造口術(shù)、升結(jié)腸造口術(shù)、橫結(jié)腸造口術(shù)、降結(jié)腸造口術(shù)和乙狀結(jié)腸造口術(shù)).腸造口護(hù)理的目的在于改善并提升患者生活質(zhì)量,腸粘膜出血等.因此護(hù)理人員應(yīng)具備腸造口護(hù)理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技術(shù),正確選用造口用具,有效預(yù)防并妥善處理各種并發(fā)癥.(二)適應(yīng)證和禁忌證1,適應(yīng)證所有腸造口術(shù)后患兒.(三)考前須知1,操作輕柔,注意防止出血、損傷皮膚及引起患兒疼痛等.2,清洗傷口用溫生理鹽水或?qū)θ梭w組織無(wú)毒性的

6、消毒液.3 .根據(jù)傷口滲出的情況確定傷口換藥的頻率,換藥動(dòng)作輕柔,保護(hù)健康組織,注意保暖及保護(hù)患兒隱私.4 .護(hù)理過(guò)程中密切觀察病情,出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理.5,盡量減少頻繁揭除造口袋,23天更換一次,出現(xiàn)滲漏時(shí)及時(shí)更換.6 .更換造口袋時(shí),一定要輕柔緩慢的撕下,切忌用力,動(dòng)作太快.7 .粘貼造口袋時(shí)要保持皮膚枯燥.8,保持造口袋底盤(pán)與造口之間的空隙在適宜范圍(12mm.9.觀察造口處血運(yùn)及周?chē)つw情況,觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味,并做好記錄.10.及時(shí)觀察、正確處理造口并發(fā)癥.(四)相關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1,刺激性皮炎(1)臨床表現(xiàn)：主要是由于排泄物長(zhǎng)期反復(fù)刺激使造口周?chē)つw瘙癢、疼痛、紅

7、、腫、潰爛.(2)預(yù)防要點(diǎn)：造口治療師于手術(shù)前提供理想的造口定位,減少因造口位置選擇不佳給造口護(hù)理帶來(lái)的困擾,應(yīng)避開(kāi)瘢痕、皺褶、肚臍、腰部、骼骨、恥骨、手術(shù)切口、有慢性皮膚病等部位.注意患兒體位,針對(duì)腹部凹陷不平之處,可用防漏膏或防漏條進(jìn)行填補(bǔ).根據(jù)造口類(lèi)型及狀況選擇適宜的造口用具.根據(jù)造口的大小及形狀來(lái)裁剪底盤(pán),底盤(pán)口徑比腸造口大12mmiRT.23天更換一次造口袋,出現(xiàn)滲漏時(shí)及時(shí)更換.(3)處理要點(diǎn)：檢查并去除刺激源.造口周?chē)つw瘙癢、疼痛、紅腫,選擇生理鹽水或溫水進(jìn)行清洗,擦干后撒適量造口護(hù)膚粉并抹勻,再涂皮膚保護(hù)膜,最后粘貼造口袋.如皮膚出現(xiàn)潰爛,可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷

8、料處理,再粘貼造口袋.2、過(guò)敏性皮炎(1)臨床表現(xiàn)：造口周?chē)つw紅斑及水皰,皮疹的部位僅限于變應(yīng)原接觸部位；年長(zhǎng)兒自覺(jué)受累皮膚瘙癢及燒灼感.(2)預(yù)防要點(diǎn)：評(píng)估患兒的體質(zhì)情況,針對(duì)某些特異體質(zhì)患者,在術(shù)前做皮膚過(guò)敏評(píng)估患者皮膚是否有紅、腫、測(cè)試：即將各種品牌的底板膠各剪一小塊貼于患者腹部皮膚上,癢、燒灼感或其他過(guò)敏反響,選擇其中兩種最適合的底盤(pán)交替使用.假設(shè)對(duì)任何品牌的造口底盤(pán)都過(guò)敏,那么建議兩種處理方式：第一,可先貼水膠體敷料保護(hù)皮膚后,再貼造口底盤(pán)；第二,如為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者,大便成形且有規(guī)律時(shí)可選擇結(jié)腸灌洗,不需粘貼造口袋.如對(duì)含乙醇的防漏膏、皮膚保護(hù)膜等過(guò)敏,改用非乙醇產(chǎn)品.

9、如對(duì)腰帶、造口腹帶過(guò)敏,建議在腰帶、造口腹帶內(nèi)墊上棉質(zhì)的手帕或毛巾,隔絕與皮膚的接觸及減少摩擦.(3)處理要點(diǎn)：根據(jù)皮膚測(cè)試結(jié)果更換另一系列造口用品.洗凈擦干后,根據(jù)醫(yī)囑使用類(lèi)固醇藥物涂于皮膚上,10分鐘后用溫水洗凈擦干,再按刺激性皮炎的處理.假設(shè)情況無(wú)改善者,請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診.3、念珠菌感染(1)臨床表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢,然后會(huì)出現(xiàn)白色疹子的膿皰及界限清楚的皮膚紅斑,皮膚奇癢無(wú)比.(2)預(yù)防要點(diǎn)：根據(jù)患兒造口情況,選擇適宜的造口用品.定期更換造口袋,回腸造口35天更換,結(jié)腸造口57天更換.如造口底盤(pán)滲漏,及時(shí)更換.造口周?chē)つw假設(shè)有毛發(fā)時(shí),需用剪刀剪除毛發(fā),不可用剃刀剔除.(3)處理要點(diǎn)

10、：重新評(píng)估患者的造口底盤(pán)選擇是否適當(dāng),以免周?chē)つw受到排泄物污染.洗凈擦干后,遵醫(yī)囑涂抗真菌藥物于皮膚上,10分鐘后用溫水洗凈、擦干,再粘貼造口袋.抗真菌藥物需持續(xù)23周,勿中途停藥,以免影響治療效果.4、機(jī)械性皮膚損傷(1)臨床表現(xiàn)：造口周?chē)つw表層被撕開(kāi),可引起皮膚發(fā)紅、破潰及疼痛.(2)預(yù)防要點(diǎn)：患者造口周?chē)つw水腫或脆弱時(shí),預(yù)防性使用皮膚保護(hù)膜,盡量選擇粘性較低的造口底盤(pán).假設(shè)底盤(pán)粘貼過(guò)緊,不易去除時(shí),那么先用濕紗布濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑后再去除(3)處理要點(diǎn)：重新評(píng)估造口護(hù)理技巧,去除造口袋或清洗造口周?chē)つw時(shí),動(dòng)作要輕柔.如造口周?chē)つw發(fā)紅、疼痛,洗凈擦干后撒適量造口護(hù)膚粉并抹

11、勻,再涂皮膚保護(hù)膜.如造口周?chē)つw出現(xiàn)破潰,可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理后,再粘貼造口袋.5、粘膜移位(1)臨床表現(xiàn)：腸黏膜移位至造口周?chē)つw生長(zhǎng).(2)預(yù)防要點(diǎn)：手術(shù)時(shí)須將造口縫于真皮層,而不能只縫于表皮.選擇柔軟、尺寸適宜的造口底盤(pán),以免造口邊緣受壓引起黏膜移位.(3)處理要點(diǎn)：更換造口袋時(shí)動(dòng)作要輕柔,防止加重造口損傷.重新度量造口的外形及尺寸,底盤(pán)口徑比腸造口直徑大12mn可.較小的黏膜移位可使用造口護(hù)膚粉,嚴(yán)重者可使用藻酸鹽敷料,外涂防漏膏,再粘貼造口袋.6、皮膚黏膜別離(1)臨床表現(xiàn)：造口處的腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處出現(xiàn)別離.(2)預(yù)防要點(diǎn)：及時(shí)處理造口局部缺血壞死病

12、癥.不宜過(guò)早撤除造口黏膜縫合處的縫線,拆線時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定,一般為10天左右.(3)處理要點(diǎn)：逐步去除局部的黃色腐肉或壞死組織.用棉簽輕探別離的深度,根據(jù)別離的深度來(lái)選擇傷口敷料填塞.別離局部表淺,滲液少宜選用造口護(hù)膚粉后再用防漏膏遮擋,再粘貼造口袋；別離局部較深,滲液多宜選用藻酸鹽類(lèi)敷料填塞后再用防漏膏遮擋,再粘貼造口袋.一般23天更換別離處敷料1次,直至別離處完全愈合.別離處愈合后要指導(dǎo)擴(kuò)肛,預(yù)防造口狹窄.7、肉芽腫(1)臨床表現(xiàn)：肉芽腫為良性組織,呈紅色顆粒狀,觸之易出血,通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處,圍繞著造口的邊緣生長(zhǎng).(2)預(yù)防要點(diǎn)：按時(shí)撤除造口周?chē)p線.選擇適宜的造口用品,

13、防止因堅(jiān)硬造口物品(如底盤(pán))刺激造口邊緣而產(chǎn)生肉芽增生.(3)處理要點(diǎn)：檢查造口周?chē)欠裼锌p線仍未脫落,及時(shí)撤除造口縫線.正確測(cè)量造口大小,底盤(pán)裁剪口徑比造口直徑大12mm較小的肉芽用硝酸銀點(diǎn)灼,使其變白后轉(zhuǎn)黑,最后壞死脫落；較大肉芽腫可能需要電灼.8、腸黏膜出血(1)臨床表現(xiàn)：腸黏膜上有血液流出.(2)預(yù)防要點(diǎn)：造口袋內(nèi)放入適量空氣和油劑(液狀石蠟、植物油、麻油等)以免造口袋上薄膜往返摩擦造口引起黏膜出血.護(hù)理造口時(shí),動(dòng)作要輕柔,防止利器劃傷黏膜引起出血.(3)處理要點(diǎn)：注意觀察出血的量及顏色,并做好記錄和交班.出血少時(shí),涂上造口護(hù)膚粉后用柔軟的紙巾或紗布按壓止血.出血量較多時(shí),可用1%腎上

14、腺素溶液浸濕紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幏弁夥蠛笥眉啿級(jí)浩戎寡?9、造口水腫(1)臨床表現(xiàn)：通常發(fā)生在術(shù)后早期,造口隆起、腫脹和發(fā)亮.(2)預(yù)防要點(diǎn)：注意造口袋的裁剪技巧,根據(jù)造口的大小及形狀來(lái)裁剪底盤(pán),底盤(pán)裁剪口徑比造口直徑大12mm防止緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán).(3)處理要點(diǎn)：稍微者不用處理.嚴(yán)重者用3%的高滲鹽水或50%的硫酸鎂濕敷.嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色,防止導(dǎo)致缺血壞死.10、造口旁疝(1)臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為腸造口基底或周?chē)∑?年長(zhǎng)兒會(huì)有局部墜脹不適感；嚴(yán)重者會(huì)引起嵌頓性腹壁疝或腸梗阻.(2)預(yù)防要點(diǎn)：術(shù)前造口定位時(shí)盡量選擇在腹直肌上.盡量防止患兒哭鬧、腹部用力,以免增加腹壓.減輕腹

15、壓,如慢性便秘及時(shí)藥物治療、咳嗽時(shí)用手按壓造口部位等.限制體重,防止體重增長(zhǎng)過(guò)快而引起造口旁疝.(3)處理要點(diǎn)：宜選擇底盤(pán)柔軟的一件式造口袋,防止選用兩件式尤其凸面底盤(pán)造口袋.如采用結(jié)腸造口灌洗者要停止灌洗.指導(dǎo)家長(zhǎng)了解腸梗阻的病癥和體征,以便及時(shí)就診.情況較輕時(shí),可使用造口腹帶加以支持固定,嚴(yán)重者需行手術(shù)修補(bǔ).11、造口回縮(1)臨床表現(xiàn)：造口內(nèi)陷低于皮膚表層,容易引起排泄物滲漏,導(dǎo)致造口周?chē)つw損傷.(2)預(yù)防要點(diǎn)：不宜過(guò)早撤除造口黏膜縫合處的縫線,拆線時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定,一般為10天左右.神式造口支架不宜過(guò)早拔除,一般1014天拔除.限制體重,防止因造口周?chē)具^(guò)多而使造口內(nèi)陷.及時(shí)處理造口缺血壞死病癥,以免腸管回縮至筋膜上或腹腔內(nèi).(3)處理要點(diǎn)：輕度回縮者可使用凸面底盤(pán),配合腰帶使用,嚴(yán)重者可能需手術(shù)治療.皮膚有損傷者,可涂抹造口護(hù)膚粉或使用皮膚保護(hù)膜后再粘貼造口袋.乙狀結(jié)腸造口皮膚持續(xù)損傷者,可考慮采用結(jié)腸灌洗法.12、毛囊炎(1)臨床表現(xiàn)：造口周?chē)つw出現(xiàn)紅疹、膿皰.(2)預(yù)防要點(diǎn)：造口周?chē)つw假設(shè)有毛發(fā)時(shí),需用剪刀剪除毛發(fā),不可用剃刀剔除.撕除造口袋時(shí),一手按壓皮膚,一手緩慢去除造口底盤(pán).假設(shè)底盤(pán)粘貼過(guò)緊,不易去除時(shí),那么用濕紗布先濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑再去除.(3)處理要點(diǎn)：如造