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1、姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時(shí)（）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制姓名：性別：身份證號(hào)碼：婚姻狀況：總工齡：年個(gè)月接害工齡：年個(gè)月接觸職業(yè)病危害種類和名稱：用人單位蓋章年 月受檢人簽名年月職業(yè)史起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施二、既往病史三、現(xiàn)病史四、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡）周期六、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年；不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲ml/日、共年；八、其它九、癥狀項(xiàng)目項(xiàng)目1.頭痛23.咳嗽2.頭（暈）昏24.咳痰3.

2、失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多夢(mèng)27.心悸6.記憶力減退28.食欲減退7.易激動(dòng)29.消瘦8.疲乏無力30.惡心9.低熱31.嘔吐10.盜汗32.腹脹11.全身酸痛33.腹痛12.視物模糊34.肝區(qū)痛13.視力下降35.腹瀉14.流鼻血36.便秘15.耳鳴37.尿血16.耳聾38.皮卜出血17.流涎39.皮膚瘙癢18.刷牙出血40.皮疹19.口腔潰瘍41.浮月中20.氣短42.美節(jié)痛21.胸悶43.四肢麻木22.胸痛注：有上述癥狀用+”表示，無癥狀用表示醫(yī)師簽名:十、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注一股情況一般狀況脈率次/分血壓mmHJ五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳左右*1口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚黏膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常三顫病理反射其他卜一、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注血白細(xì)胞X109中性淋巴單核紅細(xì)胞X1012/L血紅蛋白g/L血小板X109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞肝功能ALTHBsAg乙肝兩對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、嗅覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛神鎘氟血：鉛尿：B-氨基乙酰丙酸血：鋅原嚇咻尿：B2-微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%項(xiàng)目檢

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