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姓 名：職 業(yè)：性 別：工作單位：年 齡：住 址：婚 姻：供 史 者： (與患者關(guān)系)出生地：入院時間：年月日 時分民 族：族記錄時間：年月日 時分主 訴：現(xiàn)病史：。既往史：。個人史：。家族史：。體 格 檢 查T：. P：次/分R：次/分W：. 。實驗室及器械檢查(-, 院）：。初步診斷：醫(yī)師簽名：年月日上級醫(yī)師職稱及簽名（手工填寫）年月日 時分 首次病程記錄。其病例特點及診斷依據(jù)總結(jié)如下：一、病例特點：。二、初步診斷：。三、診斷依據(jù)：。四、鑒別診斷（擬診分析）：。五、診療計劃： ，。 年月日 上級醫(yī)師職稱及簽名（手工填寫）/醫(yī)師簽名：年月日時分 主治醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師手工簽名/醫(yī)師簽名：年月日 時分。 醫(yī)師簽名：年月日 時分。 醫(yī)師簽名：年月日 時分 。 醫(yī)師簽名：年月日 時分。醫(yī)師簽名：年月日 時分。醫(yī)師簽名：年月日 時分。 醫(yī)師簽名：姓 名:性 別: 年 齡: 婚 姻:職 業(yè):入院診斷：入院日期：年月日手術(shù)名稱：手術(shù)日期：出院診斷：出院日期：年月日入院時情況（簡要病史、陽性體征、有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果）：。住院經(jīng)過：。出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、未治、轉(zhuǎn)院、自動出院傷口愈合：。出院醫(yī)囑：1. 2. 3.
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