糖尿病腎病的飲食方法

1、糖尿病腎病的飲食方法糖尿病腎病的飲食方法內(nèi)容提要內(nèi)容提要1. 糖尿病流行病學(xué)糖尿病流行病學(xué)2. 糖尿病腎病概況糖尿病腎病概況3. 糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療 低蛋白飲食治療低蛋白飲食治療 酮酸飲食治療酮酸飲食治療1。糖尿病流行病學(xué)。糖尿病流行病學(xué)全球全球20002030154 m370 m55 m84 m發(fā)達(dá)國家發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家發(fā)展中國家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.9 1.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, Mar

2、ch 2003糖尿病的全球負(fù)荷（糖尿病的全球負(fù)荷（2000200020302030）世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為 高熱卡攝入高熱卡攝入 活動減少活動減少 社會的老齡化社會的老齡化?2。糖尿病腎病概況。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%的的1型糖尿病、型糖尿病、15-60%的的2型糖尿病病人型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病發(fā)展為糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動脈擴(kuò)張腎小球入球小動脈

3、擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生終末糖基化物產(chǎn)生腎小球高灌注、高壓力腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生炎癥因子產(chǎn)生血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合腎小球蛋白降解腎小球蛋白降解血漿蛋白濾過血漿蛋白濾過內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 系膜損傷系膜損傷 上皮損傷上皮損傷血栓形成血栓形成 細(xì)胞增生細(xì)胞增生基質(zhì)增生基質(zhì)增生蛋白尿蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量系膜間質(zhì)增生系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身惡性循環(huán)形成自身惡性循環(huán)高血壓高血壓糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的

4、問題任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時間時間 (年年)052030糖尿病開始糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始終末期腎病終末期腎病結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病明顯腎病(Scr,升高升高 GFR降低降低)初期腎病初期腎病(高濾過高濾過,微白蛋白尿微白蛋白尿,血壓升高血壓升高)臨床前的腎病臨床前的腎病分期分期時間時間特點特點I增生高濾期增生高濾期診斷糖尿病

5、診斷糖尿病2年年以內(nèi)以內(nèi) GFR升高升高 血、尿化驗正常血、尿化驗正常 腎血流量腎血流量(RPF)升高升高II無癥狀期無癥狀期2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%)V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%)糖尿病

6、腎病的分期糖尿病腎病的分期 MogensenGFR與蛋白尿GFR與蛋白尿在在2型糖尿病中微量白蛋白尿型糖尿病中微量白蛋白尿預(yù)示了腎臟病變的危險性預(yù)示了腎臟病變的危險性病人組和研究病人組和研究觀察時間觀察時間(年年)蛋白尿的累積發(fā)生率蛋白尿的累積發(fā)生率（%） 常規(guī)定義的常規(guī)定義的MATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 單次尿標(biāo)本單次尿標(biāo)本Gall and Parving (personal comm.) 其他其他MAMA定義定義Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al.,

7、 1994Haneda et al., 199265551098540 Caramori et al., Diabetes, 2000De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平型糖尿病蛋白尿的基線水平和心血管事件相關(guān)

8、和心血管事件相關(guān)蛋白尿：蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素型糖尿病中引起死亡率的危險因素0123456年年生存率生存率（所有原因所致的死亡率）（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabetes, 1995正常相對于微量或大量白蛋白尿正常相對于微量或大量白蛋白尿微量相對于大量白蛋白尿微量相對于大量白蛋白尿3。糖尿病腎病的治療。糖尿病腎病的治療綜合治療（略）綜合治療（略） 控制血糖控制血糖 控制血壓控制血壓 控制血脂控制血脂低蛋白低蛋白+酮酸飲食治療酮酸飲食治療 糖尿

9、病飲食指南的歷史糖尿病飲食指南的歷史 時間時間碳水化合物碳水化合物 (%kcal)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (%kcal)脂肪脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 30 1994 50 to 55 10-20 30 to 35 從臨床從臨床DN期開始低蛋白飲食治療期開始低蛋白飲食治療 腎功能正常腎功能正常DN病人病人 飲食蛋白入量為飲食蛋白入量為 腎小球濾過率下降后腎小球濾過率下降后 飲食蛋白入量為飲食蛋白入量為2003年年ADA對對DN病人低蛋白飲食治療的建議病人低蛋白飲食治療的建議1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)每日進(jìn)食

10、蛋白質(zhì)，同時服用復(fù)，同時服用復(fù)方方a酮酸酮酸/氨基酸制劑氨基酸制劑2.保證每日熱量達(dá)保證每日熱量達(dá)3035Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)以避免發(fā)生營養(yǎng)不良不良糖尿病腎病糖尿病腎病低蛋白營養(yǎng)治療方案低蛋白營養(yǎng)治療方案2004年中國糖尿病防治指南年中國糖尿病防治指南2004/2005年中國年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識蛋白入量蛋白入量l從臨床腎病期開始從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量蛋白入量0.8g/kgdl從從GFR下降開始下降開始，應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量白入量0.6g/kgd， 并可同時補(bǔ)

11、充復(fù)方并可同時補(bǔ)充復(fù)方a a -酮酸酮酸制劑制劑 0.12g/kgd糖尿病腎病糖尿病腎病營養(yǎng)治療實施方案營養(yǎng)治療實施方案熱量攝入熱量攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于303035kcal/kg d35kcal/kg d肥胖的肥胖的2 2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250250500 kcal/d500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時應(yīng)注

12、射胰島素保證碳水化合物利用碳水化合物補(bǔ)充，必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在磷入量應(yīng)限制在800mg/d800mg/d以下以下( (最佳入量為最佳入量為500mg/d500mg/d) )低蛋白飲食的種類低蛋白飲食的種類 LPD+復(fù)方復(fù)方a酮酸酮酸/氨基酸制劑氨基酸制劑 低蛋白飲食低蛋白飲食: 0.6 g/kg/d VLPD+復(fù)方復(fù)方a酮酸酮酸/氨基酸制劑氨基酸制劑 極低蛋白飲食極低蛋白飲食復(fù)方復(fù)方a酮酸酮酸/氨基酸制劑（商品名氨基酸制劑（商品名:開同開同 ）開同開同 的獨特成分的獨特成分開同開同 的組成

13、的組成Aimmermann配方配方a a- -酮酮 酸酸 / / 羥羥 酸酸 必必 需需 氨氨 基基 酸酸a a- -酮異亮氨酸酮異亮氨酸 67 mg L-L-賴氨酸賴氨酸75 mg a a- -酮亮氨酸酮亮氨酸 101 mg L- L-蘇氨酸蘇氨酸53 mg a a- -酮苯丙氨酸酮苯丙氨酸 68 mg L- L-色氨酸色氨酸23 mg a a- -酮纈氨酸酮纈氨酸 86 mg L- L-組氨酸組氨酸38 mg a a- -羥蛋氨酸羥蛋氨酸 59 mg L- L-酪氨酸酪氨酸30 mg鈣鹽鈣鹽 50 mg 總氮量總氮量36 mga酮酸獨特的藥理作用酮酸獨特的藥理作用開同開同 延緩慢性腎臟病進(jìn)

14、展的獨特藥物延緩慢性腎臟病進(jìn)展的獨特藥物營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良低蛋白飲食低蛋白飲食單純低蛋白單純低蛋白高蛋白飲食高蛋白飲食LPD+開同 面對的主要問題 腎功能進(jìn)行性的喪失（腎功能進(jìn)行性的喪失（GFR） 大量蛋白尿大量蛋白尿 伴發(fā)的高血壓伴發(fā)的高血壓 血糖控制血糖控制/胰島素抵抗胰島素抵抗 血脂紊亂血脂紊亂 由無法排泄的代謝產(chǎn)物由無法排泄的代謝產(chǎn)物 的積聚所引起的的積聚所引起的尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮1. 增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險性營養(yǎng)不良的危險性2. 為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳

15、水為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。困難。Effects of Low-Phosphorus, Low-Protein Diet Supplemented with Essential Amino Acids and Keto Analogues on “Overt” Diabetic Nephropathy低磷、低蛋白低磷、低蛋白+開同開同 飲食對飲食對“顯性顯性”糖尿病腎病的影響糖尿病腎病的影響B(tài)arsottiInfusionstherapie 14:suppl 5.pp.12-16 (1987)研究背景研究背景 糖

16、尿病腎病患者進(jìn)入顯性蛋白尿階段，糖尿病腎病患者進(jìn)入顯性蛋白尿階段，2年左右進(jìn)年左右進(jìn)入入ESRD，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系 接受血透或腹膜透析的接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，型糖尿病患者，1年內(nèi)年內(nèi)50%死亡，比非糖尿病患者高死亡，比非糖尿病患者高3倍倍 腎移植只是在一定程度提高患者存活時間腎移植只是在一定程度提高患者存活時間研究目的研究目的評價低蛋白飲食評價低蛋白飲食+開同開同 治療對有輕度至治療對有輕度至中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的1 1型糖尿病腎病患者的作用型糖尿病腎病患者的作用研究方法研究方法 8例例“顯性顯性”糖

17、尿病腎病的糖尿病腎病的1型糖尿病患者型糖尿病患者 10年以上糖尿病病史年以上糖尿病病史 間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿 GFR 進(jìn)展性下降進(jìn)展性下降 高血壓高血壓 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 第一階段：蛋白入量第一階段：蛋白入量 9-24個月個月 第二階段：蛋白入量第二階段：蛋白入量 開同開同 126mg/kg/d (1片片/5kg/d)個月個月病人入選資料病人入選資料性別性別年齡年齡病程病程血肌苷血肌苷肌苷清除率肌苷清除率尿蛋白尿蛋白觀察時間觀察時間病人病人YrYrYrYrmg/dlmg/dlml/minml/ming/dg/dm1 1男男47476 62.22.244.244.

18、23.73.79 92 2男男33336 64.54.59.19.17.57.515153 3男男575714145.65.610.910.94.64.616164 4男男52529 98.28.27.97.94 420205 5女女545410108.58.57.47.46.36.324246 6男男545416164.34.316.216.26.76.710107 7男男565620203.13.114145.25.213138 8女女323214142.82.815153.33.31818研究結(jié)果研究結(jié)果肌苷清除率下降肌苷清除率下降(mi/min/month)0.2 ml/min/mon

19、th ml/min/month尿蛋白及血清蛋白的變化尿蛋白及血清蛋白的變化血糖與胰島素用量血糖與胰島素用量血脂代謝血脂代謝37.92。7研究結(jié)論及討論研究結(jié)論及討論 腎功能的下降速度得以有效延緩腎功能的下降速度得以有效延緩 GFR下降速度顯著性延緩下降速度顯著性延緩 這種保護(hù)作用與控制血壓無關(guān)，是獨立的這種保護(hù)作用與控制血壓無關(guān)，是獨立的 尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高 是保護(hù)腎功能的主要機(jī)制之一是保護(hù)腎功能的主要機(jī)制之一 血糖顯著性下降血糖顯著性下降 減輕腎小球的高關(guān)注、高濾過，防止腎小球硬化減輕腎小球的高關(guān)注、高濾過，防止腎小球硬化 盡管主要用

20、碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相反，反，4例患者的胰島素用量下降例患者的胰島素用量下降 外周組織對胰島素的利用改善，外周組織對胰島素的利用改善， 蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少， PTH、胰高血糖素下降、胰高血糖素下降 血脂代謝得到改善血脂代謝得到改善Dietary Treatment of Diabetic Nephropathy with Chronic Renal Failure.糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療Barsotti et al.Nephrol Dial Transpla

21、nt （1998) .,13,49-52研究背景研究背景 已經(jīng)明確的前提已經(jīng)明確的前提 顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限 GFR下降的速度通常為下降的速度通常為 1ml/min/month 3-4年后，年后，GFR 通常通常50ml/min, 50%患者迅速發(fā)展為患者迅速發(fā)展為ESRD 血糖控制阻止不了血糖控制阻止不了GFR的下降速度的下降速度 血壓控制血壓控制140/90mmHg可以延緩可以延緩GFR的下降速度的下降速度 ACEI及及ARB有獨立的腎保護(hù)作用有獨立的腎保護(hù)作用 探討探討LPD+開同開同 的意義的意義研究方案研究方

22、案 患者：患者： N=32 (22 IDDM,10 NIDDM / 21M,11F) 慢性腎功能不全為觀察起點慢性腎功能不全為觀察起點 觀察時間觀察時間+年（年（3-10年）年） 第一階段：所有患者：自由飲食第一階段：所有患者：自由飲食 / 無限制的低蛋白飲食，無限制的低蛋白飲食， 第二階段：第二階段：第一組：第一組：19例患者（例患者（GFR:8.9 5.6 ml/min)， 給予飲食方案A 第二組：13例患者（GFR:44.6 12.8 ml/min)， 給飲食方案B同時服用開同同時服用開同 : 1片片/6kg/dA A飲食飲食B B飲食飲食蛋白（蛋白（g/kg/day)g/kg/day)

23、0.30.30.70.7熱量（熱量（kcal/kg/day)kcal/kg/day)30-3530-3533-3533-35% %碳水化合物碳水化合物63636666% %脂類脂類33.633.62626% %蛋白蛋白3.43.48 8磷（磷（mg/kg/daymg/kg/day）5.5-6.55.5-6.58.5-108.5-10測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應(yīng)性測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應(yīng)性 順應(yīng)性順應(yīng)性A A飲食飲食B B飲食飲食好（好（uU 5g/dayuU 5g/day）45%45%69%69%一般（一般（uU 6-7 g/dayuU 6-7 g/

24、day）30%30%24%24%差（差（uU uU 8g/day8g/day）25%25%7%7%實驗結(jié)果實驗結(jié)果自由飲食自由飲食飲食飲食A / 飲食飲食B統(tǒng)計結(jié)果統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）體重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）上臂中部肌肉周長（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl )166 72162 75n.s.腎功能腎功能crCl降低（降低（ml/min/m）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代謝葡萄糖代謝血請葡萄糖快速測定（血請葡萄糖快速測定（mg/dl )174 58121 20P0.05胰島素需要量（胰島素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01肌苷清除率的下降速度肌苷清除率的下降速度尿蛋白丟失尿蛋白丟失血清白蛋白血清白蛋白血糖與胰島素用量血糖與胰島素用量174581212049212810研究結(jié)論及討論研究結(jié)論及討論 LPD+開同開同 可以有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展可以有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展