2022年新生兒病房的質(zhì)量控制標準

1、新生兒病房的質(zhì)量控制標準項目考 核 標 準分值評分標準得分感染管理組織職責10分1、科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組，每季度召開會議，有記錄。有醫(yī)院感染方案、總結(jié)、制定并落實符合本科室工作特點的醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度及醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作標準和操作規(guī)程，并能及時修訂。醫(yī)院感染管理工作手冊工程填寫標準、齊全。21項不符合扣0.5分2、建立本科室醫(yī)院感染管理文檔包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、制度、學習資料，醫(yī)院感染管理會議記錄及內(nèi)容傳達和落實記錄、各種消毒登記本及監(jiān)測報告、督導反應(yīng)資料及整改記錄、手消毒劑及酶洗劑出庫單等，資料齊全存放規(guī)整。21項不符合扣0.5分3、醫(yī)院感染知識培訓每月一次，有記錄每人1本記

2、錄本，記錄每月培訓內(nèi)容；掌握相關(guān)醫(yī)院感染管理知識，并關(guān)注和加強對衛(wèi)生保潔人員消毒隔離知識和技能的培訓、監(jiān)視?？剖易孕谐鲱}考試，試卷保存?zhèn)洳?。醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識培訓不得有缺勤和考核不合格人員。對新進醫(yī)生，進修、實習人員進展有關(guān)手術(shù)室規(guī)章制度、院感相關(guān)知識和無菌操作方面培訓，有記錄。21項不符合扣0.5分4、每月進展醫(yī)院感染控制自查，有院感質(zhì)量分析、有持續(xù)質(zhì)量改良措施及相關(guān)記錄，記錄在院感手冊上。按規(guī)定上報醫(yī)院感染病例，科內(nèi)有登記。21項不符合扣0.5分5.院感科每月下發(fā)每月十題登錄在院內(nèi)網(wǎng)院感學習園地上，各科室自己下載組織學習，每月督查不定時提問，納入綜合目標考核中。11項不符合扣0.5分6

3、、院感監(jiān)測、職業(yè)暴露監(jiān)測及時準確、資料登記齊全，上報及時，監(jiān)測結(jié)果超標有原因分析，有整改措施。11項不符合扣0.5分環(huán)境管理10分1.建筑布局及其它根本條件、科室管理、醫(yī)院感染防控應(yīng)符合衛(wèi)生部?新生兒病室建立與管理指南試行?的要求。21項不符合扣0.5分2.設(shè)新生兒病室、重癥監(jiān)護室、隔離室、配奶室、治療室等。11項不符合扣0.5分3.工作人員進入室必須更換專用工作服、拖鞋、褲、戴帽子、口罩、洗手；如外出時須穿外出衣，換外出鞋，非本科室人員不得隨便進入?；加猩虾粑栏腥净蛘咂渌腥拘约膊〉墓ぷ魅藛T，不得進入。24、應(yīng)當設(shè)非手觸式洗手設(shè)施，并有干手設(shè)施或干手物品。普通病室應(yīng)每室配置速干手消毒劑；2

4、消毒隔離30分1.新生兒病室應(yīng)當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。地面每日濕式清掃2次，遇污染時用含氯消毒劑消毒。清潔用具應(yīng)專室專用，標識清楚。21項不符合扣0.5分2、保持桌面、窗臺、嬰兒床、暖箱、監(jiān)護儀等外表的清潔，每日擦拭兩次，必要時進展消毒處理。21項不符合扣0.5分5、空氣消毒機使用符合要求，日常監(jiān)測記錄標準，記錄時間應(yīng)與消毒機顯示時間一致，每日用空氣消毒機進展空氣消毒2次，每次時間不少于60分鐘?？諝庀緳C過濾網(wǎng)每月清洗一次并有記錄。21項不符合扣0.5分6、藍光箱和暖箱應(yīng)當每日清潔擦拭2次，并更換濕化液，一人用后一消毒，

5、濕化液用滅菌水。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應(yīng)當每周消毒一次，用后終末消毒。21項不符合扣0.5分7、呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當每日清洗消毒，一人一用，枯燥密閉保存。濕化液用滅菌水，每天更換。呼吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。專人使用的一次性氧氣管，每周更換兩次。專人使用的一次性呼吸機管路每周更換1次，濕化器每周更換12次，濕化液每天更換滅菌水，用畢呼吸機終末消毒。21項不符合扣0.5分8、吸痰器儲液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時傾倒，儲液瓶每日更換、清洗、用含有效氯1000mg/L 消毒液浸泡消毒，使用完畢進展終末消毒。吸痰管玻璃接頭置入含有效氯500mg/L消毒液瓶中浸泡消毒。一次性吸

6、痰管使用后放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。21項不符合扣0.5分9、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當一人一用一消毒，枯燥保存?zhèn)溆?。如霧化吸入器、面罩及管道，體溫表、浴巾、浴墊等。新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液等應(yīng)一人一用。21項不符合扣0.5分10、哺乳用具一人一用一滅菌；隔離新生兒用具專用。患兒使用后的奶瓶用清水清洗干凈，高壓滅菌；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。21項不符合扣0.5分11、有創(chuàng)操作使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須到達滅菌水平；一次性使用的醫(yī)療器械、器具必須符合國家有關(guān)規(guī)定，并不得重復(fù)使用。21項不符合扣0.5分12、新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當保持清潔，每日至少更換一次，污染后

7、及時更換。患兒出院后床單位要進展終末消毒。21項不符合扣0.5分13、公用聽診器、手電筒、 、病例夾、體溫計等每日用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。21項不符合扣0.5分14.正確配制和使用消毒劑與滅菌劑，使用中的滅菌劑與消毒劑必須符合規(guī)定的濃度及作用時間，含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，并測試有效濃度。 21項不符合扣0.5分15、治療室、換藥室、辦公室、病室、走廊、衛(wèi)生間等區(qū)域抹布、地巾分區(qū)使用，標志清楚，使用后應(yīng)先清洗再消毒，懸掛晾干備用。21項不符合扣0.5分無菌操作及物品管理201.專柜放置，分類清楚，定期檢查，有效期內(nèi)使用。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后再放入無菌櫥內(nèi)，包裝無破

8、損、無過期、外觀清潔。21項不符合扣0.5分2.滅菌包無松散，包布清潔、枯燥、無破損；包外滅菌標識清晰，工程齊全物品名稱、滅菌鍋號、鍋次、日期、失效期及打包者；滅菌包體積、重量符合要求。21項不符合扣0.5分3. 使用中的無菌容器應(yīng)保持密閉狀態(tài)，紗布、棉球盡量采用小包裝，無菌棉球、紗布、棉簽一經(jīng)翻開在24小時內(nèi)使用，用不完的須重新滅菌前方可使用。21項不符合扣0.5分4.開啟小瓶裝碘伏、酒精等消毒劑密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，消毒液及容器更換后要注明開啟日期、時間，使用不超過3天；大瓶傾倒式的碘類、酒精消毒液不超過1月。用后及時密封避光保存，防止污染，注明開瓶日期；碘伏棉球缸每周

9、更換滅菌2次，有標識及記錄；無菌干持物鉗及桶4小時更換一次，要注明更換日期及時間并記錄。無菌物品現(xiàn)用現(xiàn)啟，不得重復(fù)使用。31項不符合扣0.5分5.無菌盤注明鋪盤日期、時間，無菌巾每4小時更換。21項不符合扣0.5分6.治療盤物品放置標準，無雜物，遠端：安爾碘、無菌棉棒、輸液膠貼，近側(cè)：排液體的小彎盤或污物缸，治療盤用后浸泡、擦拭消毒或滅菌，枯燥備用。21項不符合扣0.5分7.治療車等物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，保持清潔，遇污染時及時清潔，配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。壓脈帶用后直接放入治療車下層小桶內(nèi)，不能放回治療盤，用后集中消毒或用一次性壓脈帶。21項不符合扣0.

10、5分8皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配，放置在無菌方盤內(nèi)，覆蓋無菌巾，必須做到一人一針管，判斷結(jié)果后及時撤掉。21項不符合扣0.5分9.抽出的藥液放入治療盤內(nèi)的無菌巾內(nèi)，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后注明開啟日期、時間和用途，超過24小時不得使用。21項不符合扣0.5分手衛(wèi)生及職業(yè)防護101、工作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行標準預(yù)防制度、掌握標準預(yù)防的主要內(nèi)容及銳器傷的預(yù)防及應(yīng)急處理措施，并按要求及時報告登記。發(fā)生銳氣上應(yīng)按銳氣傷處理程序執(zhí)行并按要求及時報告登記。即急救、消毒、報告登記。然后進展緊急血液測試與報告，職業(yè)暴露于HBV、HIV者，與急救、消毒、報告登記后

11、，24小時進展緊急血液測試有相應(yīng)專家指導進展暴露后預(yù)防用藥，遵循?醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原那么?執(zhí)行。11項不符合扣0.5分2、配備必要的平安設(shè)備和個人防護用品，保證手術(shù)人員能夠正確使用。建立防護用品清單；放于固定位置，做好標識，醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員應(yīng)掌握標準預(yù)防的主要內(nèi)容，正確標準使用各類口罩、面罩、護目鏡、手套、隔離衣、防身圍裙等防護用品。11項不符合扣0.5分3、接觸不同患兒前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸患者體液、血液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。21項不符合扣0.5分4.手衛(wèi)生知識知曉率100%，手衛(wèi)生依從性80%，洗手正確率80%；21項不符合扣0.5分5.科室手衛(wèi)生資料：速干

12、手消毒劑、干手紙、消毒濕巾、洗手液等領(lǐng)取使用量符合要求，領(lǐng)物單、培訓、依從性分析總結(jié)等資料保存完整，貼在院感手冊上備查。21項不符合扣0.5分6.治療車、病歷車、護理車、保潔車等配備速干手消毒劑，標準使用，能滿足正常需要。開啟后有效期為1個月。11項不符合扣0.5分7.衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2;外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。11項不符合扣0.5分病例監(jiān)測51.發(fā)現(xiàn)傳染病病例、院感病例及時上報，醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)24小時內(nèi)上報感染管理科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告，并做好科室登記。11項不符合扣0.5分2.掌握醫(yī)院感染爆發(fā)報告及控制

13、措施。積極送檢標本，根據(jù)藥敏情況使用抗菌藥物。11項不符合扣0.5分3、醫(yī)院感染病例的診斷學檢查、各種標本及藥敏試驗、細菌培養(yǎng)，有樣必采，原那么上依據(jù)藥敏試驗選擇抗菌藥物。11項不符合扣0.5分4、積極開展和配合有關(guān)部門開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，做好詳細的醫(yī)院感染監(jiān)測記錄，并針對監(jiān)測結(jié)果進展分析和整改。存在嚴重醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當立即停頓接收新患兒。11項不符合扣0.5分5、醫(yī)院感染病例無漏報，醫(yī)院感染診斷符合率?90%。護士長每日填寫新生兒日志，每月匯總后交院感科。11項不符合扣0.5分衛(wèi)生學監(jiān)測51. 每月對新生兒暖箱奶瓶奶嘴、空氣、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手的消毒滅菌效果進展監(jiān)測，檢測報告整潔、

14、齊全。應(yīng)符合規(guī)定要求并進展記錄。2. 使用中消毒劑監(jiān)測：含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測每日1次，有記錄。51項不符合扣0.5分醫(yī)療廢物管理101.認真執(zhí)行?醫(yī)療廢物管理條例?，醫(yī)療垃圾與生活垃圾嚴格分類，并放置在專用容器包裝物)內(nèi)，制止混放、制止亂堆亂放。21項不符合扣0.5分2.疑似或確診傳染病、多重耐藥菌感染等病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層袋包裝，醫(yī)療廢物包裝物或容器確保無破損、滲漏。11項不符合扣0.5分3.醫(yī)療垃圾袋及利器盒達3/4滿，及時嚴密封口，并標明醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時間、類別、重量等，標識填寫符合要求。21項不符合扣0.5分4.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類，針頭、刀片等銳器分類后放入銳器盒，銳器盒保持密閉