腦卒中患者的失眠治療

1、腦卒中患者的失眠治療腦卒中患者的失眠治療.l 卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴(yán)重影響預(yù)后，而失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀，還未得到足夠重視腦卒中患者的睡眠障礙：你還未注意到的危險(xiǎn)殺手 1. Leppvuori A et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14(2):90-7. 2. Pasic Z et al. Med Arh. 2011;65(4):225-7. 3. 張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2005;38(5):324-5. 4. 孫陽(yáng)等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)大會(huì)論文. 192-5. 5. Ohayon MM et al. Sleep Med. 2012 Jan;13(1)

2、:52-7.50%以上的卒中患者存在睡眠障礙張曉玲等3n=522孫陽(yáng)等4n=526Pasic et al2n=200Leppvuori et al1n=277已有大量小樣本試驗(yàn)表明卒中患者睡眠障礙高發(fā)，遠(yuǎn)高于一般人群的睡眠不適率(26.2%)5。Pasic及孫陽(yáng)的研究綜合討論卒中患者多種睡眠障礙的發(fā)生情況，包括失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等；Leppvuori及張曉玲的研究則針對(duì)卒中患者的失眠狀況。當(dāng)前缺乏大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，卒中患者的睡眠問(wèn)題還未得到足夠的重視1。卒中患者睡眠障礙發(fā)生率 (%)Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患

3、病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%00.511.522.533.54卒中缺血性卒中出血性卒中其他卒中TIA失眠組患卒中入院風(fēng)險(xiǎn) IRR 95% CI一項(xiàng)納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長(zhǎng)達(dá)四年的回顧性隊(duì)列研究。人群數(shù)據(jù)來(lái)源于臺(tái)灣健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類(lèi)(第九次修訂) ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫停患者。所有試驗(yàn)者試驗(yàn)開(kāi)始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標(biāo)為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%；矯正風(fēng)險(xiǎn)比；95% CI 1.38-1.72)。其中18到34歲組的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)最高(IRR=8.06

4、)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）Abdulrakeeb Abdu Saeed Alhakimy.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）.2010;31(5):681-4,96.睡眠障礙導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，影響日常生活能力一項(xiàng)納入84例急性卒中患者的觀察性研究，入選患者卒中發(fā)病前無(wú)睡眠障礙、焦慮抑郁障礙等精神病史。對(duì)照55例正常者比較睡眠差異。同時(shí)比較卒中患者中，按照PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）進(jìn)行是否存在睡眠障礙的分組，分別采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟爾指數(shù)）評(píng)價(jià)睡眠障礙的存在對(duì)卒中預(yù)后和日常生活能力的影響。存在睡眠障礙的卒中患者 ，日常生活能力更低，神經(jīng)功能缺

5、損更明顯。評(píng)分值楊亞娟等. 解放軍護(hù)理雜志. 2008;25(1A):16-8.睡眠改善即能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量一項(xiàng)納入70名卒中失眠患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。兩組均給予康復(fù)訓(xùn)練及安眠藥物。教育組增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠藥的正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預(yù)等。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治療評(píng)定表(QOL)評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，巴瑟爾指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)日常生活能力。教育組睡眠質(zhì)量顯著改善，同時(shí)伴隨生活質(zhì)量和日常生活能力的提高，并顯著減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用。積極改善睡眠狀態(tài)能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量。 失眠 日間過(guò)度睡眠 病態(tài)睡眠呼吸紊亂 中樞性睡眠呼吸暫停綜

6、合征（CSAS） 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 抑郁（PSD）或焦慮（PSA）性睡眠失調(diào) 疼痛性睡眠異常 二便失禁性睡眠紊亂 排汗異常性睡眠失調(diào)諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5.卒中患者睡眠障礙表現(xiàn)種類(lèi)繁多 AASM（美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)）指出： 失眠是大眾人群中最常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型。 失眠也是醫(yī)療實(shí)踐中最常遇見(jiàn)的睡眠障礙問(wèn)題。Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 失眠仍是最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀 人人都可能失眠：寬泛定義下的簡(jiǎn)單疾病 種種“罪證”：卒中患者苦不堪

7、言的失眠癥狀 失眠：卒中患者病灶和心情變化的風(fēng)向標(biāo)腦卒中患者的失眠：當(dāng)復(fù)雜病因邂逅復(fù)雜癥狀失眠是一種入睡困難、睡眠維持困難、早醒的睡眠不適狀態(tài)，并損害日間正常表現(xiàn)和主體功能的”24小時(shí)”失調(diào)。 2失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。1失眠是一種主觀的感受，其包括：適宜條件下的入睡困難、總睡眠時(shí)間不足、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量差，并導(dǎo)致某些日間行為損害。3 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40. 2. Wilson SJ et al. J Psychopharmacol. 2010 Nov;24(1

8、1):1577-601. 3. Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 失眠：影響你的日夜表現(xiàn)BAP英國(guó)精神病理學(xué)會(huì)AASM中國(guó)睡眠障礙學(xué)組 入睡困難通宵不眠睡中不寧易于驚醒睡眠不連續(xù)睡眠剝奪早醒醒后難以再眠睡眠質(zhì)量差諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5.卒中合并失眠患者的臨床表現(xiàn)失眠中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，NA、5-HT等與覺(jué)醒有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)減少橋腦梗死橋腦梗死累及被蓋部中縫核中縫核，表現(xiàn)為NREM減少，REM幾乎消失腦缺血缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞釋放大量毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)網(wǎng)狀系

9、統(tǒng)，干擾睡眠-覺(jué)醒機(jī)制腦血流量血流量、血流血流速度速度及血容量減血容量減少少，影響睡眠 1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5. 2.孫陽(yáng)等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)大會(huì)論文. 192-5. 3. 王嬌.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文. 2012.卒中患者失眠：警惕器質(zhì)性病變針對(duì)卒中后患者失眠的原因，目前仍沒(méi)有一個(gè)一致的結(jié)論。參與到睡眠中的解剖部位包括：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。卒中發(fā)作導(dǎo)致這些部位的病變，都有可能導(dǎo)致失眠。 1. Angelelli P et al. Acta Psychiat

10、r Scand 2004: 110: 5563. 2. 李踔等. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐. 2005;11(1):25-7. 3.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2005;38(5)324-5.卒中患者的抑郁及心理因素導(dǎo)致失眠卒中后患者神經(jīng)精神性癥狀發(fā)生率 (%)卒中患者多產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，失眠為這類(lèi)神經(jīng)精神癥狀的前期及一般表現(xiàn)（PSD&PSA）。卒中后抑郁的產(chǎn)生常與卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT等）含量下降及因可能存在的肢體癱瘓、日常生活能力下降、自我價(jià)值感降低、心理負(fù)擔(dān)加重的焦慮、恐懼、抑郁等消極情緒有關(guān)。而失眠又能進(jìn)一步加重抑郁情緒。失眠抑郁焦慮卒中 1.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2

11、005;38(5)324-5. 2.李踔等. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐. 2005;11(1):25-7. 3.孫陽(yáng)等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)大會(huì)論文. 192-5. 卒中、抑郁/焦慮、失眠的危險(xiǎn)齒輪卒中患者易失眠并產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒長(zhǎng)期失眠易并發(fā)抑郁、焦慮或其他影響睡眠的癥狀1失眠及抑郁焦慮情緒易導(dǎo)致卒中預(yù)后不良2,3失眠為患者的一種主觀感受，癥狀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一，同時(shí)多存在癥狀反復(fù)及變化，客觀評(píng)估及診斷存在一定的困難失眠評(píng)估易受主觀因素影響，客觀診斷難度大 失眠主觀癥狀疾病的客觀評(píng)估 病史采集：判斷的框架和第一步 量表評(píng)估：簡(jiǎn)單易行的快捷途徑 客觀評(píng)估：共病排查的可靠手段病史、量表、儀器主觀癥狀的

12、客觀評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40;失眠的病史采集：失眠診斷第一步了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排查皮膚瘙癢和慢性疼痛等系統(tǒng)回顧了解是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙以及其他精神障礙精神狀況回顧抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類(lèi)、類(lèi)固醇以及酒精或其他精神活性物質(zhì)濫用史用藥史回顧過(guò)去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期、睡眠中覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間及SDB等睡眠狀況中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40.失眠狀況的量表

13、評(píng)估：分?jǐn)?shù)評(píng)定，幾分鐘完成失眠等級(jí)劃分 睡眠質(zhì)量評(píng)估量表 PSQI 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 日間思睡評(píng)估量表 ESS Epworth思睡量表 其他輔助評(píng)估量表 Beck抑郁量表 疲勞嚴(yán)重程度量表 生活質(zhì)量問(wèn)卷（SF-36） 睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷 ISI 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)PSQI：睡眠質(zhì)量評(píng)估的簡(jiǎn)單工具PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))主要包括九個(gè)大問(wèn)題，受測(cè)試者根據(jù)每項(xiàng)失眠的程度進(jìn)行打分，最終從睡眠質(zhì)量(題目6)、入睡時(shí)間(題目2/5a)、睡眠時(shí)間(題目4)、失眠效率(題目1/3/4)、睡眠障礙(題目5b-5j)、催眠藥物(題目7)、時(shí)間功能障礙(題目8/9)七個(gè)方面進(jìn)行睡眠評(píng)估。無(wú)無(wú)輕度輕度中度中度重

14、度重度極嚴(yán)重極嚴(yán)重1. 入睡困難012342. 睡眠維持困難012343. 早醒012344. 近期失眠干擾日常(日間虛弱/情緒/記憶力/日間工作能力/注意力等)程度012345. 失眠在多大程度上影響了生活質(zhì)量012346. 對(duì)目前睡眠問(wèn)題有多擔(dān)心012347. 對(duì)目前的睡眠模式滿(mǎn)意/不滿(mǎn)意程度(非常滿(mǎn)意/滿(mǎn)意/一般/不滿(mǎn)意/非常不滿(mǎn)意)01234Bastien CH et al. Sleep Med. 2001 Jul;2(4):297-307.ISI：失眠嚴(yán)重程度評(píng)估的簡(jiǎn)單工具ISI(失眠嚴(yán)重程度指數(shù))的分?jǐn)?shù)為以上7個(gè)問(wèn)題的總得分。0-7：無(wú)臨床上顯著的失眠癥； 8-14：閾下失眠； 1

15、5-21：臨床失眠癥(中重度)22-28：臨床失眠癥(重度)編號(hào)假定情景打瞌睡的可能性1坐著閱讀書(shū)刊時(shí)01232看電視時(shí)01233在沉悶公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)（如劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì)）01234連續(xù)乘坐汽車(chē)1小時(shí)無(wú)間斷01235條件允許情況下，下午躺下來(lái)休息01236坐著與人談話時(shí)01237未飲酒午餐后安靜地坐著01238遇到堵車(chē)，停車(chē)的幾分鐘01231. Johns MW. Sleep. 1991 Dec;14(6):540-5. 2. Omachi TA. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S287-96.ESS：日間行為評(píng)估的簡(jiǎn)單工具

16、0：不會(huì)打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡ESS(Epworth思睡量表)的分?jǐn)?shù)為以上8個(gè)場(chǎng)景打分的總和。7-8分為平均值。當(dāng)分值高于10分時(shí)即可認(rèn)為存在日間行為異常。多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠障礙的評(píng)估和診斷(包括呼吸及移動(dòng)障礙)多次睡眠潛伏期實(shí)驗(yàn)(MSLT)發(fā)作性睡病及日間睡眠過(guò)度診斷體動(dòng)記錄儀監(jiān)控日夜節(jié)律、睡眠驚醒次數(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40.失眠狀況的客觀評(píng)價(jià)工具：更嚴(yán)重共病排查 腦卒中患者合并失眠仍可參照常規(guī)失眠治療方案 失眠治療的目標(biāo)： 改善睡眠治療 恢復(fù)日間功能 減少共病及藥物副

17、作用風(fēng)險(xiǎn) 藥物干預(yù)仍占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位 行為+認(rèn)知干預(yù)失眠患者的常規(guī)非藥物治療 治療失眠，更有益卒中腦卒中患者合并失眠的特異性藥物治療討論 1. 諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40. 腦卒中患者的失眠治療：等待摸索的新課題 原發(fā)疾病干預(yù)及治療 手術(shù)、介入、溶栓等 卒中二級(jí)預(yù)防 日?？祻?fù) 失眠治療 鎮(zhèn)靜安眠藥 睡眠健康教育：睡眠衛(wèi)生、睡眠行為干預(yù)等 其他可能的共病治療：曲唑酮、文拉法辛、氟西汀等/持續(xù)正壓氣道通氣 1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 200

18、9;7(11):1292-5. 2.袁永生等. 中國(guó)全科雜志. 2010;23:2574-5. 3.張莉莉等. 海峽藥學(xué). 2012:24(02):199-200. 4.楊亞娟等. 解放軍護(hù)理雜志. 2008;25(1A):16-8.卒中合并失眠的干預(yù)手段及現(xiàn)狀當(dāng)前卒中合并失眠治療無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，存在大量干預(yù)手段，應(yīng)用于臨床當(dāng)中改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量減少或消除失眠相關(guān)軀體疾病或共病風(fēng)險(xiǎn)避免藥物干預(yù)的帶來(lái)的負(fù)面效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40.常規(guī)失眠的治療目標(biāo)及原則治療原則：1. 失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療 2. 急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療，亞急性或慢性失眠患者，