2022年等級醫(yī)院評審26個檔案盒內容細條目

1、二級醫(yī)院等級評審各科必備檔案盒內容詳細條目供各科參考1、?科室簡介?1科室簡介2科室運行構架3科室醫(yī)護人員根本情況4科室根本人員的流動情況記錄5科室專家簡介及專家門診時間6科室開展的繼續(xù)教育工程登記表7科室開展的社會公益活動登記表8科室獲得的榮譽和獎勵2、?醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表4執(zhí)業(yè)護士檔案登記表5醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件6特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證3、?培訓考核記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3法律法規(guī)培訓記錄及考核4三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績5業(yè)務培訓記錄與考核表6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持

2、續(xù)改良記錄4、?臨床討論記錄檔案?1?術前討論記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3術前討論記錄本2?疑難危重病討論記錄檔案?及?住院超過30天患者科室討論記錄?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3疑難危重病討論記錄本4住院超過30天患者上報記錄3?死亡討論記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3死亡討論記錄本4職能部門的監(jiān)管記錄5科室的持續(xù)改良記錄5、?會診記錄檔案?1)?院外會診記錄檔案?醫(yī)院下發(fā)的相關文件1本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表 2院外專家來院會診A、來院會診登記表B、會診記錄本 3職能部門的監(jiān)管記錄 4科室的持續(xù)改良記錄2?院內多學科綜合診療會診記錄檔案?同一時間三個以上?？仆瑫r會診

3、1會診登記本 2會診小結3職能部門的監(jiān)管記錄4科室的持續(xù)改良記錄6、?醫(yī)療質量平安管理及持續(xù)改良記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3醫(yī)療質量與平安管理小組的組成人員及分工4科室、質控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作方案和工作總結5科主任質控手冊6質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改良記錄7、?醫(yī)療技術準入管理記錄?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3二類以上技術準入申請書及批準文件4科室的一、二、三類技術目錄5職能部門的監(jiān)管記錄6科室的持續(xù)改良記錄8、?科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3各級醫(yī)師醫(yī)療授權表4各級醫(yī)師處方授權表5各級醫(yī)師手

4、術授權表6各級醫(yī)師操作授權表7一類醫(yī)療技術授權檔案8各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權表9職能部門的監(jiān)管記錄 10科室的持續(xù)改良記錄9、?醫(yī)療技術及風險管理檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3緊急情況下人員替代方案4科室高風險診療工程目錄與管理流程5科室高風險患者管理記錄本6醫(yī)療技術管理報表月報與年報7科室的持續(xù)改良記錄10、?交接班管理檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3主管醫(yī)生變更交接記錄登記本4科室交班記錄本5護士交班記錄本6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改良記錄11、?科研管理記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3可持續(xù)性的科研開展 1科室有明確的科研研究方向 2有合理的科研

5、人才梯隊 3年度有科研和人才培養(yǎng)方案 4各項在研工程中期評估表 5科研成果轉化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評估 6科室人才培養(yǎng)記錄 7科室主要學術或社會兼職記錄4近3年各級科研立項登記表5近3年獲獎科研工程登記表6近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表7科教科對科室的督察記錄8科室的持續(xù)改良記錄12：?臨床教學管理檔案?目錄醫(yī)院下發(fā)的相關文件臨床教學管理制度科室臨床教學教學方案、培訓、要求、考核實習生講座教學總結13、?藥品管理記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3抗生素的管理記錄 1科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責 2科室抗菌藥物臨床應用管理制度 3科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄 4科室抗菌藥物臨床

6、應用管理小組活動記錄 5科室抗菌藥物使用合理性分析記錄2021年起 A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度 D、承受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 6處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表4基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改良措施5毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改良記錄14、?單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案?1單病種質量控制

7、管理記錄1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3單病種質量控制實施小組成員及分工表4單病種質量控制的相關制度與工作流程5單病種質量信息登記表6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改良記錄2臨床路徑管理記錄1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3臨床路徑小組成員及分工表4科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本5進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序6變異和退出原因分析記錄7臨床路徑定期評估記錄8臨床路徑患者的入組率和入組完成率9臨床路徑檢測指標匯總表10職能部門的監(jiān)管記錄11科室的持續(xù)改良記錄15、?感染管理記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3醫(yī)院院內感染的培訓考核記錄4消毒劑使用登記本5消毒物品及紫外線燈使用登記本6醫(yī)院

8、常規(guī)消毒登記本7醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本8多重耐藥菌管理資料9手衛(wèi)生工程推進管理資料10圍術期預防用藥管理資料手術科室11手術部位感染預防控制資料手術科室12三個重點部位導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染預防控制管理資料13科室特色管理資料14職能部門的監(jiān)管記錄15科室的持續(xù)改良記錄16：?傳染病管理檔案?目錄醫(yī)院下發(fā)的相關文件傳染病記錄本，無漏報17、?“危急值管理記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3科室“危急值相關知識及處置流程的培訓記錄4科室常見的“危急值危急值表5科室“危急值登記本6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改良記錄18、?非方案再次手術與非方案重返住院記錄檔案?1目錄2

9、醫(yī)院下發(fā)的相關文件3非方案再次手術患者登記本4非方案重返住院患者登記本5科室對非方案再次手術和非方案重返住院患者的原因分析討論記錄6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改良記錄19、?醫(yī)療平安、不良事件記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3科室投訴管理4高風險患者分析：13項1低收入階層的患者2孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者3在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者4預計手術等治療效果不佳者5本人對治療期望值過高者6對交代病情重表示難以理解者7有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內感染者8病情復雜，各種信息說明可能產生糾紛者9有醫(yī)療糾紛傾向的患者10高風險手術患者11需要使用貴重自費藥品或材料者12由于交通事故有可能推諉

10、責任者13特殊身份的患者5?醫(yī)療過失、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案?1事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人2事件記錄:A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的平安分析記錄D、處理結果E、改良措施6?院內感染事件、藥物不良反響、醫(yī)療器械不良反響記錄檔案?、1事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人2事件記錄A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的平安分析記錄D、處理結果E、改良措施7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改良記錄20、?出院病人管理記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3出院指導和隨訪登記本及資料4出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本5出院便民效勞措施流程6每月出院病人滿意度調查統(tǒng)計表7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改良記錄21、?患者安康教育記錄檔案?1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關文件3住院期間開展的安康教育記錄4出院后開展的安康教育記錄5科室提供應患者的安康教育資料6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改良記錄22、?會議記錄檔案?1目錄2中層會記錄本3科務會記錄本4科室重大事件討論記錄本5職能部門的監(jiān)管記錄6科室的持續(xù)改良記錄23、?臨床診療指南及操作標準檔案?1目錄2指南和操作標準24：?統(tǒng)計指標?科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表報