2022年疑難病例討論頸椎病

1、姓名：黃水淑 性別：女 年齡：24歲 床號：01 病歷號：165846入院時間：2014年08月28日16時50分討論時間：2014年09月02日16時00分主持人姓名及專業(yè)技術職務： 科主任徐海龜副主任醫(yī)師 參加人員姓名及專業(yè)技術職務：楊偉副主任醫(yī)師 孫楠副主任醫(yī)師 梁薇副主任醫(yī)師 黃飛鴻主治醫(yī)師 謝民住院醫(yī)師鄧澤民住院醫(yī)師 謝民住院醫(yī)師 黎艷芳護士長 陳睿霞護師 討論記錄：謝民住院醫(yī)師：青年女患，因“反復下腹痛3年余，再發(fā)1月。入院，3年前因無明顯誘因出現(xiàn)小腹部酸脹痛，白帶偏多，勞累后加重，伴月經(jīng)量少，無其它明顯不適，在多家醫(yī)院按“盆腔炎治療，效果不佳。2021年3月在我院婦科以“左卵巢畸

2、胎瘤行手術治療，術后予抗炎等治療后出院，出院后仍時有小腹不適，連續(xù)治療具體不詳，效果時好時壞。1月前小腹墜脹酸痛再次發(fā)作，伴腰酸、渾身疲勞感，無尿頻尿急、月經(jīng)不調等，休息、口服中藥不能緩解，3天前無明顯誘因病癥加重，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，無頭痛，無耳鳴，無黑朦、暈厥及意識障礙，影響日常生活。入院查體：T:36.3，P:72次/分，R:20次/分，BP:125/75mmHg。高級智能活動無異常，情緒稍差，全身皮膚無蒼白及黃染，未觸及腫大淺表淋巴結，眼瞼無水腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，唇紅，口腔粘膜無潰破，伸舌無偏斜。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)

3、未聞及異常雜音。腹部平軟，腹壁靜脈無曲張，下腹部輕度壓痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性。生理反射存在、病理征未引出。輔助檢查：2014年6月10日我院門診彩超：盆腔積液；子宮、雙側附件未見明顯異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、肝腎功能、血糖、胸片均未見異常。目前情況：腰骶、腹部中頻脈沖電治療、紅外線治療、中藥薰藥治療消炎止痛；口服中藥湯劑內(nèi)服以活血通絡、行氣通滯為法；現(xiàn)患者精神差，小腹部脹痛減輕，納可，眠差，小便調，大便溏。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。查體：外陰已婚式，陰道暢，膿性分泌物多，宮頸°糜爛，宮體前位，大小正常，活動度欠佳

4、，輕壓痛；雙側附件增厚，壓痛。討論目的：加深對盆腔炎的認識與學習，優(yōu)化治療與護理方案。謝民住院醫(yī)師：參照?廣東省根本醫(yī)療保險診療常規(guī)?及盆腔炎診斷標準，結合患者發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)，目前診斷明確，中醫(yī)學關于盆腔炎的論述。本病分急性期和慢性期。黃飛鴻主治醫(yī)師：患者可加用艾灸，灸法具有溫散寒邪，溫通經(jīng)絡，活血逐痹，化瘀散結，回陽固脫，防病保健等作用。盆腔炎多屬于血瘀氣滯，在艾灸的作用下，溫經(jīng)通絡效果較好，但對于中老年面癱患者屬于陰虛者慎用，年輕患者思慮、勞累過度者亦應當慎重使用灸法。 孫楠副主任醫(yī)師：盆腔炎多有慢性病史。小腹部脹痛不適，月經(jīng)量少，月經(jīng)后期，色暗，血塊較多，納可，眠差，小便調，大便溏。

5、予以中藥薰藥治療及紅外線治療活血通絡、行氣通滯為法。楊偉副主任醫(yī)師：主張給予針刺強刺激，中藥以活血化瘀、調氣補血為主。 護長黎艷芳：急性期應注意休息，腹部要持續(xù)保暖，睡覺時勿靠近窗邊，以免再受風寒。陳睿霞護師：指導患者自主功能鍛煉。治療應保持耐心，樹立治療信心，不要操之過急，平素應加強鍛煉，增強體質。徐海龜科主任總結：青年女患，因“反復下腹痛3年余，再發(fā)1月。入院，3年前因無明顯誘因出現(xiàn)小腹部酸脹痛，白帶偏多，勞累后加重，伴月經(jīng)量少，無其它明顯不適，治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：繼續(xù)予中藥湯劑內(nèi)服以活血通絡、行氣通滯，具體方藥如下：大血藤、桃仁、丹參、路路通、赤芍、黃柏、薏苡仁、蒲公英、敗醬草、川楝子、牡丹皮、桂枝、水煎服；針刺：以腹部氣海、關元、子宮、大橫、天樞等穴疏經(jīng)通絡。增加灌腸療法以致消炎止痛。盡早使病情得到最大程度的改善。 記錄醫(yī)師簽名：內(nèi)容總結11月前小腹墜脹酸痛再次發(fā)作，伴腰酸、渾身疲勞感，無尿頻尿急、月經(jīng)不調等，休息、口服中藥不能緩解，3天前無明顯誘因病癥加重，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，無頭痛，無耳鳴，無黑朦、暈厥