北大卒中論壇卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理策略

1、2011北大卒中論壇：卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理策略       張茁教授演講       據(jù)中國MUCA研究顯示：中國150萬監(jiān)測(cè)人群19911995年死因構(gòu)成中由高血壓引起的冠心病風(fēng)險(xiǎn)概率為10%；缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的概率為20%；出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的概率為55%，可見，我國高血壓患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于冠心病患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。        腦卒中的危險(xiǎn)因素已經(jīng)非常明確，不可糾治的因素有年齡、性別、家族史和既往

2、卒中史等，而可糾治的因素則更多其中名列首位的正是高血壓。而控制這些危險(xiǎn)因素對(duì)于腦卒中的預(yù)防非常重要，圖中柱狀圖顯示了在美國每年大約有700000腦卒中，假如有效控制高血壓可以預(yù)防50%腦卒中，可見控制高血壓的重要性。         美國是一個(gè)老牌資本主義國家，其心血管疾病死亡率從20世紀(jì)初持續(xù)增加直至20世紀(jì)60年代到達(dá)頂峰，然后開始下降；卒中及冠心病死亡率持續(xù)下降。開始逐步跨入了心腦血管健康的時(shí)代 。然而，我國腦卒中發(fā)病率明顯高于美國，同時(shí)腦卒中和冠心病死亡率從85年以來持續(xù)快速增高。心腦血管疾病大潮洶涌襲來，人們的生命

3、受到嚴(yán)重的危害。       為什么美國的心腦血管疾病死亡率能持續(xù)降低？這與美國多年來一直致力于提高對(duì)高血壓的控制密切相關(guān)。高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，而2000年時(shí)美國高血壓知曉率達(dá)到70%，治療率達(dá)到59%，控制率已經(jīng)達(dá)到34%。 2011美國AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南指出： 1、絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7認(rèn)為正常血壓水平是l<120/80mmHg （a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。 2、由于藥物之間頭對(duì)頭

4、比較的數(shù)據(jù)很有限，降壓療效達(dá)到推薦血壓降低水平的最佳藥物尚不確定，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。l 3、對(duì)于發(fā)生過卒中和TIA的糖尿病病人，遵循現(xiàn)有的指南中的血糖和血壓控制目標(biāo)（級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）l中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010指出： 1、對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可耐受的情況下，在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到13080mmHgl  2、糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在

5、13080l mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯。卒中二級(jí)預(yù)防的降壓藥物實(shí)踐選擇原則： 1、降壓作用：l 降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久          降壓達(dá)標(biāo)（ <130/80mmHg ）          單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓 2、降壓外作用l       &

6、#160;  降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用           靶器官保護(hù)3、 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分l4、 伴隨內(nèi)科疾病l5、有無嚴(yán)重血管狹窄，低灌注l6、患者依從性：服用方便，耐受性好,l 經(jīng)濟(jì)承受能力等隨著研究數(shù)據(jù)的不斷出臺(tái)，各項(xiàng)權(quán)威指南也逐漸明確了聯(lián)合治療在高血壓控制中的必要性： 1、美國l JNC7指出： “隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥” 2、中國高血壓防治指南（2005修訂版）指出：“超過

7、2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個(gè)藥物來有效控制血壓”l 3、歐洲ESH/ESC（2007）指出：1.對(duì)于血壓輕度升高伴低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)、降壓目標(biāo)為常規(guī)140/90l mmHg的患者如血壓不能達(dá)標(biāo)，可23種藥物聯(lián)用，足量治療。2.對(duì)于血壓明顯升高伴高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)、目標(biāo)血壓為130/80 mmHg或更低時(shí)，建議采用2種藥物聯(lián)用低劑量為初始治療，如果不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)將既往用藥加至足量或增加第三種藥物低劑量治療，如果仍不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)23種藥物聯(lián)用，足量治療。”那么，如何提高患者達(dá)標(biāo)率呢？此項(xiàng)研究給出了答案：    &

8、#160;  這是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，2104名高血壓患者入選，分為簡化治療組和指南治療方案組。       簡化治療組以ARB或ACEI聯(lián)合利尿劑為起始治療，大多應(yīng)用的是單片聯(lián)合制劑。隨后根據(jù)需要加量或加用其他降壓藥。指南治療方案組是根據(jù)現(xiàn)行指南推薦的多種降壓藥物來選擇治療方案。研究隨訪6個(gè)月，觀察患者血壓達(dá)標(biāo)情況。        此圖顯示簡化治療組和指南常規(guī)治療方案組患者達(dá)標(biāo)率分別為64.7%和52.7%。對(duì)患者的多變量分析顯示簡化治療組使患者血壓達(dá)標(biāo)率

9、顯著提高20%，證實(shí)以單片聯(lián)合降壓制劑作為起始治療可顯著提高患者達(dá)標(biāo)率。       固定劑量復(fù)方制劑通過多層次設(shè)計(jì)和效應(yīng)面分析研究,具有合理的劑量配伍,相對(duì)于處方臨時(shí)聯(lián)合,固定劑量復(fù)方制劑簡化了治療藥品,減少了患者服藥種類,有助于提高患者的治療依從性。這項(xiàng)研究將人群分為ACEI/HCTZ (n=458) 與 ACEI+HCTZ (n=297) ，治療觀察2年，旨在比較同時(shí)服用兩種藥物與固定復(fù)方制劑的長期治療依從性和持續(xù)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療12個(gè)月時(shí)固定復(fù)方制劑組治療依從性較服用兩種藥物高出21%，到治療24個(gè)月時(shí)仍高出17%。ARB+利

10、尿劑的聯(lián)合在幾種聯(lián)合方案中脫穎而出，作用機(jī)制不同，協(xié)同發(fā)揮療效：1、 單用利尿劑激活RAAS， 單用排鉀利尿劑可能會(huì)引起低鉀l 2、 搭配ARB可以阻斷RAAS，擴(kuò)張血管、排鈉保鉀，增強(qiáng)療效、保護(hù)靶器官，減少副作用，提高順應(yīng)性l        J. Neutel 等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、多中心、平行對(duì)照研究中，114例男性和67例女性輕中度高血壓患者（SeDBP95110mmHg）分別接受安博維® 150mg/天和氨氯地平5mg/天治療，隨訪觀察4周。研究結(jié)果顯示，安博維®可顯著降低收

11、縮壓和舒張壓達(dá)12.2和9.4mmHg，降壓療效與鈣拮抗劑氨氯地平相當(dāng)，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。       SILVHIA研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行試驗(yàn)。入選102例有輕中度高血壓和左室肥厚患者，隨機(jī)接受平均安博維® 251mg/天或阿替洛爾69mg/天，探索安博維®對(duì)患者頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CCA-IMT)的作用。研究結(jié)果顯示：48周后，安博維®組平均降低頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度達(dá)0.01mm，阿替洛爾組則平均增加0.03mm，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床研究證實(shí)：安博維®可延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚。

12、       另一方面，安博維®的抗動(dòng)脈硬化作用還表現(xiàn)在安博維®能夠有效抑制纖維帽降解，穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊。有研究顯示：70例有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前接受安博維®或氯噻酮治療4個(gè)月后，安博維®和氯噻酮兩組血壓下降幅度相似，但安博維®組顯著減少金屬蛋白酶表達(dá)，抑制纖維帽降解，從而達(dá)到穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊的作用。中國IV期臨床研究證實(shí)：安博諾不僅降壓療效確鑿，而且具有良好的耐受性，不良反應(yīng)與安慰劑相當(dāng)：   1、低血鉀發(fā)生率0.4   2、幾

13、乎無咳嗽、面部潮紅、下肢水腫等ACEI與CCB常見的不良反應(yīng)       目前中國高血壓患者的經(jīng)濟(jì)水平并不高，因此高血壓的治療費(fèi)用是醫(yī)師和患者都關(guān)注的問題。在這里，我們比較了幾種臨床上常見的復(fù)方單片制劑的價(jià)格。結(jié)果顯示，安博諾是日治療費(fèi)用最低的品牌單片聯(lián)合降壓制劑。而且安博諾在中國患者中降壓療效顯著，不良反應(yīng)輕微，因此安博諾是性價(jià)比最高的品牌單片聯(lián)合降壓制劑，更適合中國高血壓患者。厄貝沙坦/氫氯噻嗪 治療高血壓伴卒中患者的臨床優(yōu)勢(shì)： 1、厄貝沙坦/氫氯噻嗪是BP³160/100mmHg和單藥治療不達(dá)標(biāo)患者的優(yōu)選之一

14、l 2、厄貝沙坦/氫氯噻嗪配伍合理，ARB+HCTZ是卒中降壓治療聯(lián)合用藥的優(yōu)選之一l 3、厄貝沙坦/氫氯噻嗪降壓持久平穩(wěn),l 可降低收縮壓和舒張壓達(dá)22mmHg和16mmHg  4、中國高血壓患者達(dá)標(biāo)率高達(dá)94%，療效優(yōu)于常用單片聯(lián)合制劑   l  5、厄貝沙坦/氫氯噻嗪安全耐受,l 不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng) 6、厄貝沙坦/氫氯噻嗪合二為一，減少服藥數(shù)量，提高依從性l 7、厄貝沙坦/氫氯噻嗪日治療費(fèi)用最低，性價(jià)比最高,l 更適合廣大中國高血壓伴卒中患者的單片聯(lián)合制劑總結(jié)l 1、高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療可顯著降