北京大學人民醫(yī)院張海英臨床藥師參與一例術(shù)后感染患者的抗感染藥物治療

1、臨床藥師參與一例術(shù)后感染患者的抗感染藥物治療張海英,任曉蕾,李玉珍北京大學人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044摘要：目的：臨床藥師參與術(shù)后感染患者的抗感染藥物治療實踐，有利于患者的藥物治療。方法：臨床藥師從抗感染藥物的選擇、給藥劑量、給藥方法、不良反應監(jiān)測等方面為患者制定個體化給藥方案，并進行藥學監(jiān)護。結(jié)果：臨床藥師與臨床醫(yī)師合作可充分發(fā)揮團隊作用，促進合理用藥，提高藥物治療水平。關(guān)鍵詞：臨床藥師；抗感染；萬古霉素Clinical pharmacist participated in anti-infective treatment of post-surgery patientZHANG Ha

2、i-ying ,REN Xiao-lei,LI Yu-zhen(Department of Pharmacy, Peking University Peoples Hospital, Beijing 100044, China)Abstract: Objectiv: Clinical pharmacist optimized the patients anti-infective therapeutic regiminen could improve the therapy. Methods: The clinical pharmacist could assist to choose ant

3、i-infective medicine, design the medicine treament , monitor the adverse drug reactions and so on. Then provided to pharmceutical care for patient. Conclusion: The participation of clinical pharmacist can promote rational drug use and improve the therapy. Key words: clinical pharmacist; anti-infecti

4、on; vancomycin手術(shù)后感染比較常見，常威脅到患者的術(shù)后康復和生命安全，因此術(shù)后抗感染藥物的選擇是臨床科室比較關(guān)注的問題。臨床藥師可利用自身對藥物了解的優(yōu)勢，參與患者抗感染藥物的選擇，提高藥物治療水平。本文以病例中患者為例，探討臨床藥師在患者術(shù)后抗感染藥物選擇中如何發(fā)揮藥學優(yōu)勢，促進患者康復。1. 病例摘要患者，男，46歲，主因腰椎術(shù)后1年余，傷口竇道形成4月余，于2010-06-22收住我院。曾因“腰椎間盤突出癥”在外院行“髓核摘除術(shù)”，術(shù)后左腰、腿疼痛癥狀緩解。術(shù)后一周后傷口開始滲出較多液體，并出現(xiàn)反復發(fā)熱，最高溫度38左右，伴有腰部及雙下肢酸痛，傷口分泌物培養(yǎng)示存在金黃色葡萄球

5、菌。4月余前手術(shù)切口下段出現(xiàn)破潰，流出黃色膿性伴有臭味的液體，仍伴有間斷反復發(fā)熱及腰腿酸疼?，F(xiàn)患者步行100米左右即出現(xiàn)雙下肢酸痛，需休息后方能繼續(xù)行走。1月前患者就診于外院，給予萬古霉素及中醫(yī)治療，病情稍好轉(zhuǎn)。現(xiàn)為進一步診治就診于我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神食欲可，二便正常。體重無明顯減輕?；颊呋几哐獕?年，平時口服硝苯地平控制，近來血壓較穩(wěn)定，余無特殊。查體生命體征平穩(wěn)，患者扶拐杖步入病房，雙側(cè)直腿抬高試驗40°（+）加強試驗（+）。輔助檢查：外院CT（2010-3-23）：腰3-4、腰4-5椎間盤輕度膨出。腰5骶1椎間盤手術(shù)后椎板及棘突部分手術(shù)后缺損改變，腰5及骶1椎體部分骨質(zhì)手

6、術(shù)后改變及骨質(zhì)疏松；腰5-骶1椎間盤膨出并椎管狹窄。腰椎骨質(zhì)增生。外院MRI（2010-4-15）：腰椎術(shù)后改變，腰1-2、3-4、4-5椎間盤膨出。腰5-骶1椎間盤突出。外院分泌物培養(yǎng)及藥敏：（2009-6-6）：金黃色葡萄球菌。對氯霉素、Zyzox等抗生素敏感。患者入院后診斷為：腰椎術(shù)后感染。入院后完善相關(guān)檢查認為患者手術(shù)指征明確，且無明顯手術(shù)禁忌癥。于2010-06-30在全麻下行腰椎術(shù)后感染清創(chuàng)術(shù)，L5-S1椎板間開窗減壓，L5-S1椎間盤髓核摘除、椎間隙清理、灌洗引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，予依替米星（愛大）300mg Qd聯(lián)合頭孢曲松（羅氏芬）2g Qd抗感染治療?；颊?010

7、-7-1血常規(guī)示：WBC 6.22×109/L，NE% 85.07%，體溫控制不佳，2010-7-2體溫為37.9。遂于2010-7-2將抗感染藥物頭孢曲松更換為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g Bid與依替米星聯(lián)合抗感染治療3d后，2010-7-5，患者體溫仍高，38.6，血常規(guī)示：WBC 7.93×109/L，NE% 88.9%。2010-7-6患者引流物培養(yǎng)結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌，MRSA陽性，對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素敏感。2010-7-6根據(jù)藥敏結(jié)果，患者抗感染藥物更換為去甲萬古霉素（萬迅）0.4g Bid，3d后患者體溫仍38.1。2. 臨床

8、藥師參與臨床抗感染藥物治療2.1 抗感染藥物選擇建議2010-7-8醫(yī)師咨詢臨床藥師，該患者已使用去甲萬古霉素抗感染治療3日，癥狀及體溫均未有好轉(zhuǎn)，是否可以聯(lián)合應用利奈唑胺與萬古霉素，以增強對MRSA的作用。臨床藥師仔細查看了患者的藥敏情況及患者目前抗感染藥物應用情況。給醫(yī)師的建議為，藥敏提示利奈唑胺和萬古霉素均敏感，可以選擇其一，沒有必要聯(lián)用?；颊吣壳澳I功能正常，故選用萬古霉素是合適的，但本例患者使用萬古霉素的用法用量可做進一步改善。萬古霉素藥動學特點為其具有有1-6h不等的抗生素后效應。藥效學特點為其是時間依賴性抗感染藥物，抗菌療效與其給藥間隔內(nèi)濃度大于MIC的時間(T>MIC)有關(guān)

9、，且當濃度達到2至4倍MIC時，抗菌療效最佳12。文獻報道對于嚴重的MRSA感染患者采用萬古霉素連續(xù)滴注給藥的療效和毒性優(yōu)于分次給藥3。本例患者目前采用去甲萬古霉素抗感染治療療效不佳可能與其給藥間隔過長，劑量偏低有關(guān)。故建議縮短給藥間隔，將患者的抗感染藥物調(diào)整為萬古霉素（穩(wěn)可信）0.5g Q8h給藥，注意滴注速度，不宜過快。同時對于本患者而言，傷口的引流很重要，要重視局部引流。臨床醫(yī)師接受臨床藥師的建議，與2010-7-8下午將抗感染藥物調(diào)整為萬古霉素0.5g Q8h。調(diào)整抗感染藥物后的第2d，2010-7-9患者體溫下降至37.4，血常規(guī)示：WBC 6.90×109/L，NE%&#

10、160;80.36%。此后，患者體溫波動在37.037.3之間。2.2 抗感染藥物治療療程建議2010-7-13，臨床醫(yī)師咨詢臨床藥師，該患者體溫逐漸趨于正常，萬古霉素使用5d，還需應用多長時間，是否可以減少萬古霉素的使用次數(shù)。MRSA引起的全身感染治療療程一般比較長，對于肺部感染，指南推薦抗感染治療為21-28天，甚至可更長4 。臨床藥師查閱患者病歷，發(fā)現(xiàn)該患者雖然WBC正常，但中性粒細胞數(shù)仍偏高，而且血沉較快，2010-7-13患者血沉為103mm，提示患者仍有感染跡象。考慮到本患者的感染為局部感染可能性大，建議本患者萬古霉素療程可以用到14d?；颊吣I功能正常，建議仍按Q8h給藥，因文獻表

11、明萬古霉素低劑量多次給藥效果要好于高劑量單次給藥，且不易產(chǎn)生腎損害等不良反應。醫(yī)師接受建議，繼續(xù)原抗感染治療方案。患者體溫逐漸下降至正常，具體見圖1。2010-7-16患者血常規(guī)示：WBC 5.12×109/L，NE% 76.06%，血沉77mm。患者病情趨于好轉(zhuǎn)，傷口無滲出，刀口愈合良好，于2010-7-20出院?；颊呷朐汉篌w溫變化、WBC、中性粒細胞及血沉變化見表。表1 患者白細胞、中性粒細胞及血沉的變化Tab1 The change of patient's WBC, N% and ESRWBC(×109/L)N%ESR（mm）7-16.2285.0

12、77-57.9388.9917-96.980.361287-136.880.071037-165.1276.06772.3 藥物不良反應的預防萬古霉素常被關(guān)注的不良反應為引起腎損害，并可出現(xiàn)急性腎功能不全。本患者在用藥過程中臨床藥師及時關(guān)注患者的腎功能，未發(fā)現(xiàn)異常，患者腎功能指標見表2。紅人綜合征是萬古霉素在靜脈給藥時可出現(xiàn)的不良反應，特別是其滴注速度過快時更易出現(xiàn)5。在患者靜脈滴注萬古霉素前，臨床藥師已與醫(yī)師、護師溝通，建議減慢滴注速度，滴注時間維持在1h以上，以防不良反應發(fā)生?；颊?010-7-9生化20示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）61U/L，堿性磷酸酶(ALP) 188 U/L，轉(zhuǎn)肽酶(GG

13、T) 178 U/L，總膽紅素(TBIL) 28.7umol/L，直接膽紅素 (DB) 8.9umol/L，出現(xiàn)輕微肝功能異常。萬古霉素本身可以引起肝功能損害，不除外患者的肝功能變化與萬古霉素有關(guān)。及時加用保肝藥物復方甘草酸苷片（美能）2片，Tid。2010-7-13患者生化20示：ALT 33U/L，ALP 151 U/L，GGT 100U/L，TBIL 14.2umol/L，DB 3.7umol/L?；颊呷朐汉蠓磻喂δ茏兓闹笜艘姳??；颊咴谠浩陂g，總體表現(xiàn)對萬古霉素比較耐受，未出現(xiàn)其他明顯不良反應。表2 患者腎功能和肝功能變化Tab2 The changes of patient

14、9;s renal and liver functionScr(umol/L)BUN(umol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)TBIL(umol/L)DB(umol/L)6-23676.1717159828112.17-9783.91612618817828.78.97-13673.85331215110014.23.77-16614.33013121679.61.83. 結(jié)語醫(yī)師在對外科患者的治療中，除了手術(shù)之外，配合藥物治療對患者的早日康復也是至關(guān)重要。外科醫(yī)師可能更精于手術(shù)上，在對患者術(shù)后藥物的選用上有時需要臨床藥師給予配合。臨床藥師通過積極參與患者

15、的藥物治療，可使臨床醫(yī)師能更加充分了解臨床藥師在藥物治療中的作用。本病例提示臨床藥師可以在抗感染藥物的種類、用法、用量、藥物不良反應的因果評價及防治等方面發(fā)揮自己的專業(yè)特長，配合醫(yī)師，充分發(fā)揮團隊作用，使患者得到更好的藥物治療。參考文獻：1. Lacy MK, Tessier PR, Nicolau DP, et al. Comparison of vancomycin pharmacodynamics (1 g every 12 or 24 h) against methicillin-resistant staphylococciJ. Int J Antimicrob Agents, 20

16、00, 15 (1): 25-302. Scaglione F, Paraboni L. Pharmacokinetics/pharmacodynamics of antibacterials in the intensive care unit: setting appropriate dosing regimenspJ. Int J Antimicrob Agents, 2008 , 32(4): 294-3013. Jeurissen A, Sluyt I, Rutsaert R. A higher dose of vancomycin in continuous infuion is needed in critically ill patientsJ. Int J Antimi