2016急性缺血性腦卒中診治指南

1、2016 年中國腦卒中大會發(fā)布了中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范，現(xiàn)整理如下，供各位參考學(xué)習(xí)。急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約20% 的患者于發(fā)病3 小時之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA 靜脈溶栓治療為1.

2、6%開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達(dá)國家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診綠色通道，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓 治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血管病權(quán)威專家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下，其中的推薦強度和證據(jù)等級采用中

3、國急性缺血性腦卒中診治指南2014 的標(biāo)準(zhǔn)。溶栓相關(guān)公眾教育為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則 3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3% 上升至 28.6%, 因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公

4、共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān)鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時應(yīng)立即撥打120 等急救電話。推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強全社會腦卒中應(yīng)盡早救治的意識，減少腦卒中就醫(yī)的時間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。院前處理院前處理范圍包括120 等急救電話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院前不必要的時間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。1. 院前腦卒中的識別若患者

5、突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：（ 1 ）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（ 2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（ 3）說話不清或理解語言困難；（ 4）雙眼向一側(cè)凝視；（ 5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（ 6）眩暈伴嘔吐；（ 7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（ 8）意識障礙或抽搐。2. 現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（ 1 ）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（ 2）心臟監(jiān)護(hù)；（ 3）建立靜脈通道；（ 4）吸氧；（ 5）評估有無低血糖；（ 6）有條件時可進(jìn)行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。應(yīng)避免：1 ）非低血糖患者輸含糖液體；

6、 （ 2）過度降低血壓；（ 3）大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（ 1 ）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；（ 2）近期患病史；（ 3）既往病史；（ 4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24 h 內(nèi)行頭顱CT 檢查和具備溶栓條件）。急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1 是美國指南關(guān)于急診室處理時間期望達(dá)到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。1. 診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)：1 ）急性起??；（ 2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（ 3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；（ 4）排除非血管性病因；（ 5）腦 CT/MRI 排除腦出血。溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面（靜脈溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。A. 盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查a. 病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。b. 一般體

8、格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。c. 用卒中量表評估病清嚴(yán)重程度。常用量表有: 中國 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995） ；美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health StrokeScale, NIHSS） , 是目前國際上最常用量表（見附表）；斯堪的那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale, SSS） 。B. 診斷和評估步驟a. 是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引

9、起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT（ 盡可能在到達(dá)急診室后30 60 min 內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計數(shù)；凝血酶原時間（ PT） 、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR） 和活化部分凝血活酶時間（APTT） ; 動脈血氣分析。部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部X 線檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。b. 是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)（CT /MR

10、I） 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c. 是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在3 h 、 4.5 h 或 6 h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。2. 溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、 P, R、 BP 和意識狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A. 呼吸與吸氧a. 必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94% 。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。B. 心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h 或以上，以便

11、早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C. 體溫控制a. 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b. 對體溫 38 C的患者應(yīng)給予退熱措施。D. 血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg 、 舒張壓 1.7或PT15s12 .目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,各種敏感的實瞼室檢查異常（如APTT, INR,血小板計數(shù)、ECTTT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）13 .血糖1/3大腦半球）注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3 同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；AP TT：活化部分凝血酶時間；ECT：

12、蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間（ 2）如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6 h 內(nèi)，可參照表4 適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（ II 級推薦，B 級證據(jù)）。（ 3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（ I 級推薦，C 級 證據(jù)）。（ 4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后復(fù)查頭CT 或 MRI 后再開始（ I 級推薦，B 級證據(jù)）。3. rt-PA 的使用方法（ 1 ） 3 h 內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證、相對禁忌證見表2。 3 4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表3。注：N

13、IHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（ 2）劑量與給藥方法：rt-PA 0. 9 mg/kg（ 最大劑量為90 mg） 靜脈滴注，其中10%在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h, 用藥期間及用藥24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5） 。4. 尿激酶的使用方法（ 1 ） 6 h 內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4（ 2）給藥方法：尿激酶100 萬 150 萬 I U ，溶于生理鹽水100 200 ml ，持續(xù)靜脈滴注 30 min ，用藥期間應(yīng)如表5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。5. 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 參考資料：關(guān)于怎

14、樣更精準(zhǔn)選擇溶栓患者研究的新動向 此部分是美國共識僅供參考。根據(jù)有關(guān)靜脈溶栓后出血及其他問題的當(dāng)前研究現(xiàn)狀，美國 AHA/ASA 近期發(fā)布了靜脈溶栓專家共識性聲明現(xiàn)介紹如下，因研究證據(jù)尚不充分僅供參考，臨床應(yīng)根據(jù)我國國情個體化處理，建議關(guān)注和使用今后中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組的指南更新和修訂文件。1. 兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA 的效果和風(fēng)險尚不明確（ Ilb 級推薦，B 級證據(jù)）。2. 輕型卒中（ 1 ）對發(fā)病3 小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA 可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者（ I 級推薦，A 級證

15、 據(jù)）。（ 2）對發(fā)病3 小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA 治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險。目前尚需要更多的研究來確定風(fēng)險收益比（ Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。3. 妊娠和產(chǎn)后卒中（ 1 ）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用 rt-PA（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 2）產(chǎn)后早期（分娩后14 天）的卒中患者，其靜脈使用rtPA 的安全性及有效性尚不明確 （ Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理 （ I 級推薦，C 級 證據(jù)）。4. 月經(jīng)期卒中（ 1 ）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，

16、靜脈使用rtPA 可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加（ Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險（ Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA 之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診（ Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 4）對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA 后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度 24 小時以上（ I 級推薦，C 級證 據(jù)）。5. 伴急性心肌梗死或近期（3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（ 1 ）對于并發(fā)卒中和急性心

17、肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架（ Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 2）對近3 月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST 段抬高心肌梗死或ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA 治療卒中是合理的（ Ila 級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST 段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用rt-PA 治療卒中可能合理（ Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 1 ）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA 治療卒中可能合理（ Ilb 級推薦，C 級證 據(jù)）（ 2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，

18、靜脈使用 rt-PA 治療卒中獲益尚不明確（ Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。7. 左室血栓的卒中（ 1 ）對伴左心室/ 左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA 治療卒中可能合理 （ Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 2）對伴左心室/ 左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，若，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（ Ilb 級推薦，C 級 證據(jù)）。8. 心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA 會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，因此不推薦使用（ III 級推薦， C 級證據(jù)）。9. 伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA

19、 治療卒中可能是合理的（ Ilb 級推 薦， C 級證據(jù)）。10. 伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA 不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA 是合理的（ Ila 級推薦，B 級證 據(jù)）。11. 伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（ 1 ）體內(nèi)存在小或者中等程度大?。╨Omm） 的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 是合理的，可以推薦使用（Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA 的獲益和風(fēng)險尚不確定 （Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA 的獲益和風(fēng)險尚不確定（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（ 4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險超過其（ 1 ）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA 治療卒中可能