外科學(xué)病例分析

1、病案分析某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無(wú)類似發(fā)病史。體檢：T37.8C,P98次/分，R20次/分，BPl05/70mmHg腹部查體：腹軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WB（5.OxlO9/L,N78%,尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)：右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；有腹脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T37.8C,P101次每分，細(xì)胞中性分類78%;腹股溝區(qū)包塊位于腹股

2、溝韌帶外下方，即股管處。處理原則：應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可病案分析1. 45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70/30mmHg,脈搏112次/分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血

3、點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2. 一中年男性不慎從飛馳的汽車(chē)上摔下，傷后自覺(jué)呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80/55mmHg,脈搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+）,并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無(wú)縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+）,移動(dòng)性濁音（+）,腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78

4、g/L,WBC13.5X109/L;尿常規(guī)：RBC3050/HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)（3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診斷復(fù)合傷閉合性胸外傷：肋骨骨折、血?dú)庑亻]合性腹外傷：脾破裂、左腎挫裂傷失血性休克（2）診斷依據(jù)閉合性胸外傷肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+）,并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）,腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g/L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+）,尿常規(guī)：RBC30-50/HP。失血性休克：血壓80/55mmHg,脈搏108次/分，面色蒼白、

5、四冷；（3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)?！静±治觥?.12歲女病人，發(fā)熱（體溫3839C）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么洞述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭抱菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2.患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o(wú)明顯誘

6、因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱（體溫38C）O為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+）,反跳痛（+）,肌緊張（+）,以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)

7、性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（一）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.X109/L、N80%腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)？（3）鑒別診斷？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全月M壓痛（+）,反跳痛（+）,肌緊張（+）,以右下腹為著，未捫及包塊，腸首弱。化驗(yàn)：血常規(guī)WBC21.X109/L、N80%（3）鑒別診斷、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見(jiàn)膈

8、下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診斷可能。右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診斷可能。急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周?chē)?/p>

9、滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。（4）治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。【病例分析題】1 .女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音（+）,腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰

10、腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。2 .患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o(wú)明顯誘因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、曖氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋼餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，

11、約為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+）,反跳痛（-）,肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)T蟲(chóng)音（-）,胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.$<109/L、Hb90g/

12、LX線鋼餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有銀劑存留。問(wèn)：（1）.你認(rèn)為此病人的診斷是什么？（2） .有何依據(jù)？（3） .需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？（4） .提出治療計(jì)劃？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門(mén)梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+）,胃區(qū)振水音（+）;輔查：血常規(guī)Hb90g/L,X線銀餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋼劑存留。既往上消化道鋼餐提示十二指腸球部變形。透視見(jiàn)膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和

13、胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門(mén)梗阻須和痙攣性幽門(mén)梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門(mén)腫瘤所致梗阻鑒別。胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，根餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線銀餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。痙攣性幽門(mén)梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗

14、阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。胃幽門(mén)部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊【病例分析題】男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg脈搏132次/分，體溫37.5C,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸

15、及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。(1)診斷及診斷依據(jù)？(2)鑒別診斷？(3)進(jìn)一步檢查？(4)治療原則？答案：(1)診斷及診斷依據(jù)：診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面(2)鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等(3)進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)(4)治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；

16、輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【病例分析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5C,來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L,急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28),末次月經(jīng)2001

17、.2.25.查體：T38.7C,P120次/分，BP100/70mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6X109/L,中性分葉86%桿狀8%尿常規(guī)(-),大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35高倍，RBC02扃倍，肝功能正常。(1)診斷及診斷依據(jù)？(2)鑒別診斷？(3)進(jìn)一步檢查？(4)治療原則？答案：(1)診斷及診

18、斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎(化膿性)診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高(2)鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎(3)進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)(4)治療原則；抗感染治療；開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)?！静±治鲱}】女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。查體：T37.2C,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

19、-般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6X109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.(1)診斷及診斷依據(jù)？(2)鑒別診斷？(3)進(jìn)一步檢查？(4)治療原則？答案：(1)診斷及診斷依據(jù)診斷結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血(+);右下腹腫塊伴消瘦、乏力(2)鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾(3)進(jìn)一步檢查：

20、根劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超(4)治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療【病例分析題】1.簡(jiǎn)要病史：女性，50歲，腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？診斷：疾?。焊斡沧冮T(mén)脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：?jiǎn)栐\內(nèi)容(1)現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲(chóng)病史發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變此次發(fā)病之誘因(2)診療經(jīng)過(guò)原有疾患(肝病)診療情況此次發(fā)病后處理經(jīng)過(guò)是否做過(guò)上消化道造影相關(guān)病史(1)胃

21、部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過(guò)敏史2.男性，57歲.左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)?；颊?小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T37.0C,P110次/分，Bp92/60mmHg神清，面色蒼白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(土)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb80g/L,WBC90X109/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則

22、寫(xiě)在答題紙上。答案：1、診斷及診斷依據(jù)：(1)診斷：脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。(2)診斷依據(jù)：左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀,腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：(1)單純肋骨骨折及軟組織挫傷。(2)其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。(3)血胸。3、進(jìn)一步檢查：(1)腹部B超，腹部平片。(2)胸片。(3)腹腔穿刺。4、治療原則：(1)嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。(2)開(kāi)腹探查：脾切除。(3)條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。3.女性，54歲，鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月，陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病

23、史及相關(guān)病史的內(nèi)容？答案：1、診斷：疾病：梗阻性黃疸2、問(wèn)診內(nèi)容：(1)現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃食欲，體重和睡眠情況(2)診療經(jīng)過(guò)內(nèi)科、傳染科診療情況影像學(xué)診斷情況(3)相關(guān)病史肝膽系統(tǒng)疾病史胃十二指腸病史藥物過(guò)敏史【病例分析題】1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)(+),膽總管直徑1.0CM。1)最可能的診斷是什么？2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3)若術(shù)后兩周“T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1)最可能的診斷是什么？膽

24、囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石；可行EST切開(kāi)取石。2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天.患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。查體：T38.5C,P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg)急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)

25、黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常.腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音較弱。輔助檢查：Hb120g/L,WBC16.2X109/L,N89%。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：(1)診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。WBCt升，中性粒細(xì)胞增高。(2)鑒別診斷：胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。肝膿腫。急性胰腺炎。(

26、3)進(jìn)一步檢查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x線片。(4)治療原則：抗感染，利膽治療。開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。對(duì)癥治療。3.女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？答案：(1)診斷：疾病：膽總管結(jié)石并發(fā)感染(2)問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)1 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn)2 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史診療經(jīng)過(guò)急診診治情況血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果影像學(xué)診斷情況(3)相關(guān)病史肝膽系統(tǒng)疾病史有無(wú)上腹

27、部手術(shù)史藥物過(guò)敏史【病例分析題】3 .簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？答案：(1)診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)(2)問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史是否伴有腹痛或腰背痛是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色診療經(jīng)過(guò)內(nèi)科、傳染科診療情況影像學(xué)診斷情況(3)相關(guān)病史肝炎、肝硬變史膽道疾病史藥物過(guò)敏史4 .男性,45歲，飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史

28、及相關(guān)病史的內(nèi)容？答案：(1)診斷：疾?。杭毙砸认傺?2)問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史5 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹二便情況診療經(jīng)過(guò)內(nèi)科診治過(guò)程血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果影像學(xué)診斷情況(3)相關(guān)病史膽道系統(tǒng)疾患史胃炎和潰瘍病史酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史【病例分析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后二角關(guān)系存在.上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷？為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查？答案：病人存在伸直型肱骨牌上骨折。鑒別要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；屈曲型肱骨牌上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查:前臂模神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查撓神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；撓動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)