門診病歷模板最新版本

1、牙髓炎模版主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間 疼痛明顯，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要 求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面深齲洞，探及穿髓點，探（+/-），叩（+/-），松（+/-）， 冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙槽骨無明顯暗影。診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開髓引流，去齲，揭髓頂，置失活劑+丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、遠中、腭根根管口探 痛（+/-）。處理：牙去暫封，拔根髓3,側(cè)長3,擴

2、挫至30#,近頰17mm遠頰17mm腭18.5mm，反復(fù)沖洗，封CP+碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-） 處理：牙去暫封，反復(fù)沖洗根管，封 CP+碘仿棉球，暫封 囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。四主訴：牙復(fù)診檢查：檢查：牙暫封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、遠中、腭根根 管通暢。處理：去暫封，根管糊劑+牙膠尖根充3,恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子/樹脂 充填牙遠中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）醫(yī)囑：24小時以內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，若無不適，2周后行全冠修復(fù)。根尖周炎主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病

3、史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀 無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面深齲洞，髓腔暴露，探（-），叩（+），松（+/-）， 冷（-）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根尖周牙槽骨暗影明顯，牙槽 骨吸收至根中1/3。診斷：根尖周炎處理：去齲、開髓引流，去齲，揭髓頂，疏通根管 3,置CP+碘仿棉球，降咬合, 暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。中齲主訴：右上后牙酸痛10天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙冷水刺激時酸痛，咬合無明顯疼痛，遂來我院， 要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面齲洞，未探及穿髓點，探（-），叩（-），松（-），冷

4、（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無明顯異常。診斷：中齲處理：去齲，備洞，清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填牙遠中鄰（牙合）洞，調(diào) （牙合）?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，不適隨診。楔狀缺損主訴：牙齒酸痛2周現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)牙冷水刺激時酸痛，咬合無明顯疼痛，患者有橫向刷 牙習(xí)慣?，F(xiàn)來我院，要求治療。檢查：牙牙冠頰側(cè)頸1/3呈楔狀缺損，未探及穿髓點，探（-），叩（-），松（-）， 冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無明顯異常。診斷：楔狀缺損處理：清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填頰側(cè)頸 1/3缺損洞，調(diào)磨。口腔衛(wèi)生宣 傳教育。囑：注意口腔清潔，避免橫向刷牙。不適隨

5、診。牙周病、牙齦炎主訴：牙齒松動、出血1個月現(xiàn)病史：一個月前患者發(fā)現(xiàn)口內(nèi)數(shù)牙松動，咀嚼無力，刷牙時易出血，無冷水熱 水刺激，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求 治療。檢查：牙，牙齦紅腫，BOP叩（+/-），松（）,冷（-），牙周袋深度，牙 結(jié)石。X線片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎縮，吸收至根1/2診斷：牙髓炎處理：牙局部雙氧水+生理鹽水沖洗，刮除牙結(jié)石，牙周袋內(nèi)上碘甘油?？诜?炎藥（自備）?？谇恍l(wèi)生宣教。囑：擇期潔牙。殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙?，F(xiàn)病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落， 發(fā)現(xiàn)牙根遺留在牙槽窩內(nèi)，遂來我院要求拔除患

6、牙。檢查：C6殘根，叩（+/-），松（）, X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。 診斷：C6殘根 處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應(yīng)在4060分鐘后取出。2、拔牙當(dāng)日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當(dāng)日宜進軟食，食物不易過熱，避免用患側(cè)咀嚼。4、24小時之內(nèi)，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請及時到醫(yī)院就診。5、術(shù)后2 3天不要做過重體力勞動及劇烈運動。& 5-7天拆線。7、3個月后假牙修復(fù)缺失牙。粘液腺囊腫主訴：下唇包塊2個月現(xiàn)病史：患者2個月前不慎咬傷下唇，傷口愈合以后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一個淡藍色半透明 的包塊，約綠豆大小，患者

7、自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來我 院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍色腫塊，質(zhì)地柔軟，直徑 0.3cm,境界清楚，基底部可活動, 無壓痛。診斷：粘液腺囊腫處理：局麻下剝離囊腫+微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊腫易復(fù)發(fā)，避免再次咬唇。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現(xiàn)病史：患者口腔內(nèi)數(shù)年來多次出現(xiàn)潰瘍，約12周潰瘍愈合。3天前在舌部出現(xiàn)新的潰瘍面，疼痛明顯?？诜姿幉辉?。遂來我院要求治療。檢查：舌部表面可見類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央 凹陷，自覺疼痛明顯。基底部較柔軟，與周圍組織無粘連。診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍處理：紅霉素腸溶膠囊0.25

8、mg,q6h,奧硝唑分散片0.5 , bid,VitB1 ，20mg，tid , 左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康復(fù)新液：10ml含漱tid.囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若潰瘍?nèi)匀淮嬖?，及時復(fù)診?？谇槐馄教μ\主訴：口腔疼痛糜爛10天現(xiàn)病史：患者10天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)糜爛疼痛、口干，食辛辣食物時疼痛加重?？诜姿幉辉?，癥狀未緩解。遂來我院要求治療。檢查：患者口腔內(nèi)左右頰粘膜出現(xiàn)白色網(wǎng)狀 花紋，中央部分粘膜糜爛，自覺疼痛。 診斷：口腔扁平苔蘚伴感染處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝唑分散片0.5 , bid,VitB1 , 20mg

9、 , tid , 左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康復(fù)新液：10ml含漱tid 囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后復(fù)診?？烧植苛x齒修復(fù)2002-09-01主訴：左上后牙缺失，要求修復(fù)。 現(xiàn)病史：患者半年前左上后牙因松動而拔除，現(xiàn)影響咀嚼，要求修復(fù)。檢查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，無骨尖、骨突，無壓痛。B4牙體組織完整，叩（-）,無松動，齦（-）。左下后牙無過長。診斷：上牙列缺損 治療設(shè)計：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費用及需磨除部分牙體 組織，患者表示理解，基于患者自身情況建議可摘局部義齒修復(fù)B567。處理：1.今日行上頜

10、鑄造可摘局部義齒修復(fù)。行牙體預(yù)備，取印模，灌模型，取 頜位記錄。2.約日戴牙。2002-09-10復(fù)診：患者無不適主訴。處理：1.戴義齒，就位順利，基托和連接桿與黏膜組織密貼，無壓痛，無翹動， 固位力可。調(diào)合，拋光，戴牙。2.常規(guī)醫(yī)囑。樁冠修復(fù) 主訴：右下后牙牙體缺損2月，要求修復(fù)。現(xiàn)病史：患者于2月前右下后牙缺損，于我院行牙體治療，今來我科要求冠修復(fù) 治療。檢查：C6牙合面大面積樹脂充填，叩（+/-），松（）。全口衛(wèi)生良好，牙 齦未見紅腫。X線片示：C6根管內(nèi)可見高密度的充填物影像恰到根尖， 根尖周無 明顯異常，牙槽骨無明顯吸收。診斷：C6牙體缺損 治療計劃：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式

11、、療程、費用及需磨除部分牙體 組織，患者表示理解，基于患者自身情況。病人知情同意并選擇修復(fù)。處置：1、交代及記錄具體工作一一向患者詳細解說即將進行的操作步驟及注意 事項。2 、比色，C6牙體預(yù)備，縮齦線排齦，藻酸鹽印墨材料取模，記錄咬合關(guān) 系，戴暫冠。囑：1、保持口腔衛(wèi)生，勿咬過硬食物，避免過冷過熱刺激。暫冠脫落或有不適， 請及時就診。2、復(fù)診時間：固定橋修復(fù)2002-09-01主訴：上前牙缺失，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者三個月前因外傷拔除上前牙，現(xiàn)影響發(fā)音美觀而要求修復(fù)。檢查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，豐滿，無骨尖、骨突，無壓痛。缺牙間隙可， 咬合關(guān)系正常（包括覆牙合、覆蓋及牙合關(guān)系）。A1B2

12、牙體組織完整，牙齦粉 紅色，無傾斜扭轉(zhuǎn)，叩（-）,無松動，齦（-）。X-ray示：A1B2 （臨牙）根尖未見異常，牙周膜未見增寬，牙根形態(tài)正常。 既往史：無特殊記載。家族史：無。 全身情況：良好。診斷：上牙列缺損治療設(shè)計：（1）B1固定義齒修復(fù)（2）B1可摘局部義齒修復(fù)（3）B1種植義齒修復(fù)處理：1.今向患者講明其牙體情況、療程、費用、修復(fù)方式及各種修復(fù)方法的利 與弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙體組織，要求行（）固定橋修復(fù)。今日行A1B2烤瓷固定橋修復(fù)。2%利多卡因局麻下牙體預(yù)備，排齦，取印 模，灌模型。制作暫時冠，調(diào)合，ZOE黏固（羧酸鋅黏固）。比色：，不適復(fù) 診。2.約日戴牙。復(fù)診：

13、患者無不適主訴。檢查：口內(nèi)暫時冠完整，無脫落。處理：1.取暫時冠，戴烤瓷橋，就位順利，邊緣密合，固位好，接觸點緊密，顏 色滿意，調(diào)合，粘結(jié)。2.常規(guī)醫(yī)囑。正畸門診病歷主訴既往史鼻咽部疾?。浩渌凰幬锸愤^敏史：乳膠0 不銹鋼0鎳鈦0其他口腔病史乳牙替換障礙：乳牙滯留O乳牙早脫O乳牙早失O恒牙早萌O牙齒及頜骨外傷：有O 無O口腔不良習(xí)慣：吮指O 伸舌吞咽O 吐舌O 咬物O 吸頰O 口呼吸O 咬唇：上O 下O 偏側(cè)咀嚼：左O 右O 其他乳牙期反牙合有O無O既往正畸治療史：有0 無0先天因素母親妊娠及分娩時：身體健康O不健康O 使用藥物：家族史有類似畸形O 無類似畸形O口腔檢查正面：短面O 均面O 長

14、面O；對稱O 不對稱O 下面咼；長O 正常O短O； 唇齒位：正常O 唇閉合不全O 微笑：正常O 露齦O 側(cè)貌：凹O直O(jiān)凸O 面中1/3 :正常O凹陷O過突O 面下1/3 :正常O過長O過短O 鼻唇溝：正常O 淺O深O 頦唇溝：正常O 淺O深O 張口度：正常O 受限0（ 橫指） 張口型：正常O 不正常O顳下頜關(guān)節(jié)：彈響O 疼痛O 張口受限O 下頜后退：可O否O口腔衛(wèi)生：正常O 般O 較差O；牙齦：正常O 炎癥O 唇系帶：正常O 粗大O附著過低O 舌體：正常O 過大O 過小O；扁桃體：正常O肥大O軟腭：正常O 缺損O 牙列：恒牙列O 混合牙列O乳牙列O 上牙弓：尖圓形O 卵圓形O方圓形O 對稱O不對稱O 下牙弓：尖圓形O 卵