甲狀腺功能減低性心臟病

1、本帖最后由 lsn_2000_0 于 2010-8-21 14:49 編輯辨心肌肥厚伴心包積液病因 認(rèn)識(shí)甲狀腺功能減低性心臟病 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科病例一例 67歲女性， 以多漿膜腔積液、 左室明顯肥厚為主要表現(xiàn)。 患者既往有甲狀 腺部分切除術(shù)史， 甲狀腺功能明顯低下， 診斷為 ”甲狀腺功能減低性心臟病 ”。此類患者 除具有甲狀腺功能減低所致的皮膚干燥、 畏寒、 非可凹性水腫、 聲音嘶啞和心動(dòng)過(guò)緩癥 狀外， 常見心包積液和心肌肥厚， 而臨床心包填塞癥狀常不明顯， 亦無(wú)高血壓表現(xiàn)。 少 數(shù)患者可有心肌肥厚， 但心臟超聲無(wú)顆粒樣改變， 與其他浸潤(rùn)性心肌疾病不同。 對(duì)于疑 似為該病的患者， 應(yīng)檢查甲狀

2、腺功能以明確診斷。 甲狀腺素補(bǔ)充治療有效， 但應(yīng)從小劑 量起始，逐漸加量，以避免發(fā)生心律失常等其他心血管事件?！静v摘要】1例67 歲女性患者，主因 “胸悶憋氣、全身浮腫 4個(gè)月余”入院?；颊哂?4個(gè)多月前 自覺胸悶、憋氣、全身浮腫，并且逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞和雙下肢無(wú)力。外院 CT 提示雙側(cè) 胸腔積液， 超聲心動(dòng)圖提示左心室后壁及室間隔增厚， 左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF ）為 87%， 心包大量積液。心包穿刺共引流出約 2000 ml 淡黃色清亮液體。此后心包積液反復(fù)出現(xiàn)，先后共行 3 次心包穿刺引流， 末次穿刺引流在患者入院前 1 個(gè)月期間， 每天約引流出淡黃色清亮 心包積液 100 ml ?；颊?/p>

3、入院前1周，心包積液常規(guī)檢查結(jié)果如下。細(xì)胞總數(shù)：426個(gè)/ ，白細(xì)胞總數(shù)：128個(gè)/ ，單核細(xì)胞：95%，黎氏試驗(yàn)：陽(yáng)性，比重：1.026。糖：4.8 mmol/L，乳酸脫氫酶：176 U/L,總蛋白：41 g/L，白蛋白：26 g/L，腺苷脫氨酶：7.2 U/L。近 1 個(gè)月，患者雙手指及足趾指端麻木、右腰脅疼痛，并自覺吞咽困難。病程中患 者無(wú)發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰等，入院時(shí)夜間可平臥入眠?；颊叻裾J(rèn)關(guān)節(jié)疼痛、外陰潰 瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏、口眼干燥等。既往史 10余年前，患者因 ”甲亢”行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用甲狀腺素片替代 治療 ,但自訴甲狀腺切術(shù)后畏寒。近半年來(lái)，患者乏力明顯，畏寒，精神、

4、食欲差，常年大便干結(jié)（1 次/45 天），體重?zé)o明顯變化。4 個(gè)多月前，患者突發(fā)中下腹部劇烈疼痛，外院急診行剖腹探查術(shù)，考慮為“子宮穿孔、盆腔膿腫 ”，經(jīng)引流和抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)，切口直至 3 個(gè)月后愈合。剖腹探 查術(shù)后患者停服甲狀腺素片。吸煙 40余年， 1 0支/天，無(wú)明確高血壓史。40余歲絕經(jīng)。家族史1弟患有冠心病，于外地突然去世?！緳z查】查體 體溫：36.2 C,脈搏：52次/分，呼吸：18次/分,血壓：135/78 mmHg。頸靜 脈無(wú)怒張，全身皮膚干燥、脫屑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 舌體略肥厚，雙肺未聞及吃 羅音，兩下肺呼吸音稍減低。心率為 52次/分，心律不齊，可聞及早搏，無(wú)

5、明顯雜音。腹軟膨隆，右下腹可見一表覆黃苔的切口瘢痕。雙下肢無(wú)明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞：5.78 X09/L，中性分類：46.8%，血紅蛋白：123 g/L。血小板： 178 X109/L，紅細(xì)胞：3.70 109/L。尿白細(xì)胞：70個(gè)細(xì)胞/卩。1丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：20 U/L , 白蛋白：40 g/L?？偰懠t素：16.5卩mol/L直接膽紅素 1.9卩mol/L血肌酐：96卩mol/L 血鉀：3.2 mmol/L，血鈉： 137 mmol/L?？偰懝檀迹?7.15 mmol/L，甘油三酯：10.64 mmol/L ,高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C ) : 0.83 mmol/L ,低密度

6、脂蛋白膽固醇 (LDL-C ):9.15 mmol/L 。血清蛋白電泳：未見M蛋白，免疫固定電泳：未見單克隆蛋白。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD): +。癌胚抗原輕度升高(6.65 ng/ml ), CA 125 輕度升高(59.3 U/ml ), CA242、CA199正常。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗可提取性抗原抗體均為陰性。三碘甲狀腺原氨酸(T3)：0.26 nmol/L，游離型T3 (FT3 )：0.5 pmol/L，甲狀腺素(T4) : 0.14 nmol/L ,游離型甲狀腺素 (FT4) : 0.48 pmol/L。促甲狀腺激素(TSH) 明顯升高(&g

7、t;150 mU/L )，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO抗體)升高(153 IU/ml )，抗甲 狀腺球蛋白抗體(TgAb)升高(1083 IU/ml )。血沉：55 mm/h。補(bǔ)體和免疫球蛋白無(wú)明顯升高。C反應(yīng)蛋白正常。影像學(xué)檢查 心電圖：V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波輕度倒置，ST段輕度壓低，室性早搏，呈三聯(lián)律。肢體導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯低電壓(圖1)。Hi心電圖檢查結(jié)果園壓蜚6§僱經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖： 左心房?jī)?nèi)徑為 45 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑為 32 mm，室間隔厚 度為20 mm,左室后壁厚度為 19 mm。心室超聲反射無(wú)毛玻璃樣改變， LVEF為71%。 老年性主動(dòng)脈瓣退行性變， 輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

8、， 輕度二、三尖瓣關(guān)閉不全（圖2 ）。趙聲心動(dòng)圖檢查結(jié)戴匱胸腹盆腔CT平掃加增強(qiáng)：左上肺小結(jié)節(jié)影，右肺中葉條索影，左下肺紋理紊亂伴索條影，心包積液，肺動(dòng)脈增粗、冠狀動(dòng)脈鈣化、心影增大伴左室壁增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，盆腹腔積液，肝臟內(nèi)小囊腫可能，膽囊壁局部增厚，左側(cè)卵巢囊性占位可能，右下腹壁疝形成。心臟磁共振成像：左心室壁普遍增厚，以室間隔為重，大量心包積液；室間隔可疑灌注減低區(qū)，雙側(cè)胸腔積液，肝右葉異常信號(hào)（圖3）。圖3心HEBE共振成像檢查砌產(chǎn)牙三喉鏡：聲帶全長(zhǎng)彌漫性腫脹，左側(cè)明顯，左側(cè)杓狀軟骨表面可見一小囊腫。腹盆腔B超：肝臟彌漫性病變，肝大，膽囊多發(fā)結(jié)石，子宮多發(fā)鈣化灶，盆腔囊性包塊，盆

9、、腹腔積液。血管彩色超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄>60%。心肌活檢 心肌與間質(zhì)比例尚可， 心肌排列紊亂， 部分心肌肥大， 細(xì)胞核增大， 可見 心肌內(nèi)空泡變性，未見明確心肌梗死。特殊染色：馬氏（Masson）染色陽(yáng)性，磷鎢酸蘇木素法（PTAH）染色陽(yáng)性，阿利辛蘭染色 陰性，糖原染色（PAS）陰性，黏液卡紅染色陰性。剛果紅染色陰性?！?治療經(jīng)過(guò)】予以阿托伐他汀20 mg/d及煙酸緩釋片0.5 g/d降脂治療。4周后復(fù)查總膽固醇、甘油三酯、 HDL-C 、 LDL-C 水平分別為 9.88 mmol/L、2.97 mmol/L、0.85 mmol/L 和 7.36

10、mmol/L。此外，給予患者左甲狀腺素鈉片12.5卩g/c逐漸加量，每24周加量12.525卩g/d患者入院后，每天約引流出淡黃色清亮心包積液100 ml，加用左甲狀腺素鈉片后8天/床旁超聲心動(dòng)圖復(fù)查結(jié)果顯示/心包積液量有所減少/拔除心包積液引流管/5 天后患者出院。出院前超聲心動(dòng)圖復(fù)查結(jié)果顯示/僅存在極少量心包積液?！驹\治思維】該患者主要表現(xiàn)為多漿膜腔積液/同時(shí)存在左心室肥厚。臨床上多發(fā)性漿膜腔積液需要考慮以下疾?。航Y(jié)核、腫瘤、免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病。結(jié)核 在中國(guó)/ 結(jié)核病是引起多漿膜腔積液的最常見原因之一/ 患者無(wú)發(fā)熱、 盜汗等 結(jié)核中毒癥狀和心包填塞征象/ 不符合結(jié)核性心包炎特點(diǎn)/ 其心

11、肌肥厚亦不能以結(jié)核病 來(lái)解釋。結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病可引起多漿膜腔積液/ 尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可引起心肌損害/ 但一般多見左心室擴(kuò)大、 收縮功能減低/ 心 肌不呈現(xiàn)明顯肥厚。 本患者無(wú)結(jié)締組織病常見癥狀/ 且多種抗核抗體為陰性/ 故不支持 結(jié)締組織病診斷。肥厚型心臟病 最常見心臟非對(duì)稱性肥厚/室間隔與后壁之比常大于 1.5/部分患者 存在左室流出道梗阻/ 心肌收縮常增強(qiáng)。 無(wú)法用該病解釋本患者的明顯多漿膜腔積液表 現(xiàn)。高血壓伴腎功能不全 未治療或控制不良的長(zhǎng)期高血壓是引起左心室向心性肥厚的 常見原因。 高血壓合并嚴(yán)重腎功能不全/ 尤其是心力衰竭患者/ 可有多漿

12、膜腔積液表現(xiàn)/ 但本患者無(wú)明確高血壓史/入院后血壓基本正常/腎功能無(wú)異常/因此可除外本病。 心肌淀粉樣變 該病表現(xiàn)為室壁明顯增厚/ 室間隔與左心室后壁也明顯增厚/ 因不能 除外浸潤(rùn)性心肌病而需要行心內(nèi)膜心肌活檢。心肌淀粉樣變可表現(xiàn)為心肌肥厚、多漿膜腔積液。部分患者的血清蛋白電泳檢查結(jié) 果可見 M 蛋白/免疫固定電泳檢查結(jié)果可見單克隆蛋白。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色 陽(yáng)性是診斷淀粉樣心肌病的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”/上述特點(diǎn)與本病例不符。 此外/ 該病患者多為病 程的晚期，伴有明顯心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ）常降低。心電圖常表現(xiàn)為肢導(dǎo) 低電壓、 偽心肌梗死樣改變。 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心肌呈毛玻璃樣或

13、顆粒樣改變， 上述表 現(xiàn)均與本病例不符。甲狀腺功能減低 （甲低） 性心肌病 此類患者有甲狀腺切除術(shù)病史， 有聲音嘶啞、 明 顯乏力、畏寒、精神食欲差、大便干結(jié)、全身皮膚干燥脫屑、舌體厚等癥狀和體征，甲 狀腺功能明顯低下，結(jié)合甲狀腺功能檢查結(jié)果可明確診斷。初篩檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH） >20 mIU/L伴甲狀腺激素（T4）水平降低為嚴(yán)重甲 低，3 mIU/L<TSH<20 mIU/L 為輕中度甲低。本患者為重度甲低。因抗甲狀腺過(guò)氧化物 酶（TPO）抗體和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb ）水平升高，提示患者曾有慢性甲狀腺炎。 結(jié)合患者有心包積液、 心肌肥厚、 心電圖異常， 無(wú)高血壓

14、及其他心肌疾病證據(jù)， 應(yīng)用甲 狀腺素后心包積液明顯減少，考慮甲低性心臟病的診斷。臨床上如符合以下情況，需要考慮甲低性心臟病。1. 有甲低臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。2. 有心臟異常表現(xiàn)，尤其是心肌肥厚、心包積液、竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯等 心律失常。其他包括心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和 ST-T 改變。3. 排除其他心臟病。4. 甲狀腺素替代治療有效。老年人的甲低癥狀有時(shí)不典型 , 部分患者的心臟癥狀出現(xiàn)早于甲低其他癥狀。凡心 臟擴(kuò)大或肥厚伴有下列征象者應(yīng)懷疑甲低性心臟?。盒穆示徛?、心力衰竭癥狀不明顯、 中大量心包積液但無(wú)明顯心包填塞癥狀、 伴浮腫但對(duì)利尿劑和洋地黃反應(yīng)不佳、 伴貧血、 畏寒、臉面浮腫、

15、皮膚干燥等。甲低可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。但由于心 肌代謝率降低， 心肌血氧需求量減少， 心率減慢心臟充盈時(shí)間延長(zhǎng)， 增加了心肌灌注量， 加之代謝減低 ,很少出現(xiàn)心絞痛。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 本患者為老年女性， 有大量吸煙史、 明顯高脂血癥、 早 期絕經(jīng)、早發(fā)冠心病家族史、 CT 示冠狀動(dòng)脈鈣化、頸動(dòng)脈狹窄，需要接受冠心病易患 因素預(yù)防治療?！局委煵呗浴考谞钕偎乜稍黾有牟隽亢托募∈湛s力，降低舒張壓和膽固醇水平，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和心臟舒張功能。 在對(duì)甲低患者補(bǔ)充甲狀腺素前， 應(yīng)評(píng)估心臟病風(fēng)險(xiǎn)， 以避免加重心絞痛、室性心律失?；蛐牧λソ?，或者誘發(fā)心梗。甲低性

16、心臟病患者可發(fā)生變異性心絞痛，常在甲狀腺激素替代治療中出現(xiàn)，故甲狀腺素劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎， 從12.525卩g/d、劑量開始，每26周緩慢加量，每次增加12.5 25卩g/d甲低性心臟病患者對(duì) B受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類藥物耐受性較差，應(yīng)謹(jǐn)慎使用， 、劑量試用。 甲低替代治療中易出現(xiàn)房性心律失常， 精細(xì)劑量調(diào)整可能有助于減少心律失常/【治療經(jīng)驗(yàn)談】北京協(xié)和醫(yī)院曾收治 13例甲低性心臟病患者，10例為女性，診斷時(shí)平均年齡 51歲,病程67年出現(xiàn)心臟異常表現(xiàn)，主要為心包積液。所有患者均有少至大量不等心包積液，大多數(shù)患者的室壁厚度、瓣膜和LVEF正常，1例患者有重度肺動(dòng)脈高壓。10例患者心電圖ST-

17、T改變。經(jīng)小劑量起始甲狀腺素片補(bǔ)充治療后，所有患者的心包積液均消失，部分心電圖恢復(fù)正常。評(píng)分次數(shù)zhouyizmc02lsn_2000_0好醫(yī)生版主心血管版收藏分享評(píng)分低年資醫(yī)生千萬(wàn)記住，要養(yǎng)成指南指導(dǎo)的規(guī)范化治療習(xí)慣心版歡迎您的到來(lái)如何提高醫(yī)生工作效率，答案就在易迅電子病回復(fù) 引用訂閱報(bào)告TOP2#:發(fā)表于2010-8-21 15:20 |只看該作者甲狀腺功能低下性心臟病【概述】帖子2626精華4金幣12551貢獻(xiàn)值293甲狀腺功能低下（甲減）性心臟病，又稱粘液水腫性心臟病，常見有 心包積液，以中老年婦女多見。【病因與發(fā)病機(jī)制】甲減分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性甲減可能與自身免疫因素和遺傳有關(guān),

18、其次是甲狀腺疾病治療不當(dāng)或藥物引起。具體分類見甲減章節(jié)。【病理】甲狀腺組織的病理改變，以病因不同而異，甲狀腺可以萎縮，纖維變 性也可有增生肥大。由于甲狀腺激素缺乏，引起心肌細(xì)胞間粘蛋白和 粘多糖增多沉積，間質(zhì)水腫，呈假性肥大，心肌橫紋消失，肌纖維染 色不均勻，心包積液。甲狀腺激素的減低，心肌腺苷環(huán)化酶減少，直 接影響心肌收縮力，心排血量減少，心動(dòng)過(guò)緩，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，由于 積液水腫，心臟擴(kuò)大，血脂明顯增高又可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或心 肌梗死的發(fā)生?！驹\斷要點(diǎn)】診斷要點(diǎn)概述有明確甲減存在，伴有肯定的心臟體征，如心動(dòng)過(guò)緩，心音低弱，心 臟增大，并除外其他心臟病，應(yīng)用甲狀腺激素治療，癥狀可明顯好轉(zhuǎn) 者，可予以診斷甲減性心臟病。對(duì)老年婦女，無(wú)明顯病因的心臟增大， 心包積液，心動(dòng)過(guò)緩者，應(yīng)該考慮是否有甲減性心臟病，可進(jìn)行有關(guān)檢查。臨床表現(xiàn)1. 一般表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝降低，表情呆板淡漠，面色蒼黃，皮膚粗糙,唇舌增厚，聲音低啞，動(dòng)作和言語(yǔ)緩慢，怕冷，面部及下肢非凹陷性浮腫。2 心血管方面血壓一般偏低或正常，合并動(dòng)脈硬化者亦可增高,心臟增大，心音低弱，心動(dòng)過(guò)緩心律失常，亦可出現(xiàn)心力衰竭，心絞 痛。實(shí)驗(yàn)室檢查1基礎(chǔ)代謝率降低，多在 -20%以下。2. 生化檢查有關(guān)化驗(yàn)參見甲減。影像學(xué)檢查1 .