第25章利尿藥和脫水藥課件

1、第25章利尿藥和脫水藥1利尿藥和脫水利尿藥和脫水(tu shu)(tu shu)藥藥第一頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥2 作用于腎臟，增加作用于腎臟，增加(zngji)(zngji)電解質(zhì)和水的排出，電解質(zhì)和水的排出，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫性臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于某些非水腫性疾病，如高血疾病，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。 利尿藥利尿藥第二頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥3 原尿原尿 血液流經(jīng)腎小球，濾去血漿蛋白和血細胞外血液流經(jīng)腎小球，濾去血漿蛋白和血細胞外其他其他(qt)

2、成分而生成的液體。成分而生成的液體。 正常人正常人24小時腎小球過濾的原尿量達小時腎小球過濾的原尿量達180L 終尿終尿 最終排出的尿為終尿，僅為最終排出的尿為終尿，僅為12L 約約99%的原尿在腎小管的原尿在腎小管 被重吸收被重吸收 原尿量取決于腎血流量和有效濾過壓，正常原尿量取決于腎血流量和有效濾過壓，正常情況變化不大情況變化不大 第三頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥4利尿藥作用利尿藥作用(zuyng)的生理學基礎(chǔ)的生理學基礎(chǔ)Physiological Basis of Diuretic AgentA. 腎小球濾過腎小球濾過(l u) 多巴胺、氨茶堿多巴胺、氨茶堿B. 腎小管重吸收和

3、分泌腎小管重吸收和分泌 近端、髓袢、遠端近端、髓袢、遠端第四頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥5腎小管轉(zhuǎn)運腎小管轉(zhuǎn)運(zhun yn)系統(tǒng)及利尿藥和脫水藥的作用部位系統(tǒng)及利尿藥和脫水藥的作用部位乙酰唑胺乙酰唑胺袢利尿藥袢利尿藥噻嗪類噻嗪類醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥第五頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥6 1. 近曲小管近曲小管1) Na+重吸收重吸收 (65-70%) * Na+/H+ 交換子交換子(exchanger) : H+的產(chǎn)生的產(chǎn)生(chnshng)需碳酸酐酶（需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制該過程?？梢种圃撨^程。 CAH2OCO2

4、H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，換分泌到管腔液中，換 Na第六頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥7管腔管腔近曲小管近曲小管組織組織(zzh)間間液液 近曲小管上皮細胞的近曲小管上皮細胞的NaH交換和交換和HCO3的重吸收的重吸收 及碳酸酐酶（及碳酸酐酶（CA）的作用）的作用(zuyng)NaKATP酶存在于基側(cè)質(zhì)膜，以維持細胞內(nèi)的酶存在于基側(cè)質(zhì)膜，以維持細胞內(nèi)的Na與與K在正常水平在正常水平第七頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥8* 管腔管腔pH降低，啟動降低，啟動Cl-/堿交換子，堿交換子， 最終凈吸收最終凈吸收(xshu)NaCl 2) 帶水重吸收帶水重吸收 (AQP1)

5、 2. 髓袢降支髓袢降支 只高度通透水只高度通透水 (AQP1) 第八頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥93. 髓袢升支髓袢升支(Ascending limb) 1) Na+ 重吸收。重吸收。(35%) 呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制該過程抑制該過程。由由 Na+/K+/2CI- 共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 Na+和和 2CI-轉(zhuǎn)運至細胞間液轉(zhuǎn)運至細胞間液 髓質(zhì)高滲髓質(zhì)高滲 K+在細胞內(nèi)蓄積在細胞內(nèi)蓄積 由由 鉀鉀通道回管腔通道回管腔 管腔正電位管腔正電位 驅(qū)動驅(qū)動Ca2+、Mg2+ 重吸收重吸收2)此段此段(c dun)不吸收水不吸收水第九頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥10 髓袢

6、升支粗段的離子轉(zhuǎn)運髓袢升支粗段對髓袢升支粗段對NaCl重吸收依賴于管腔膜上的重吸收依賴于管腔膜上的NaK2Cl共同轉(zhuǎn)化子。進入共同轉(zhuǎn)化子。進入細胞內(nèi)的細胞內(nèi)的Na由基側(cè)質(zhì)膜上的由基側(cè)質(zhì)膜上的NaKATP酶主動轉(zhuǎn)運至細胞間質(zhì)，酶主動轉(zhuǎn)運至細胞間質(zhì)， K在細胞內(nèi)在細胞內(nèi)蓄積并返回蓄積并返回(fnhu)管腔，造成管腔內(nèi)正電位，驅(qū)動管腔，造成管腔內(nèi)正電位，驅(qū)動Mg2和和Ca2的重吸收的重吸收管腔管腔升支粗段升支粗段組織組織(zzh)間液間液第十頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥11 Na+重吸收重吸收 Na+ - Cl- 共轉(zhuǎn)運共轉(zhuǎn)運 噻嗪類噻嗪類(thiazide) Na+ - K + 交換子交

7、換子(exchanger)，醛固酮促進該，醛固酮促進該過程過程螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯2)水在水在ADH 的作用的作用(zuyng)下被大量重吸收。下被大量重吸收。（在水通道（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的參與下進行）的參與下進行）4. 遠曲小管和集合遠曲小管和集合(jh)管管 （10%）第十一頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥1265%-70%30%10%第十二頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥13第十三頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥14 高效高效(o xio)利尿藥利尿藥（High efficacy diuretics）呋塞米呋塞米 furosemide 速尿速尿布美他尼布美他

8、尼依他尼酸依他尼酸1.1.使腎小管對使腎小管對NaNa+ +的重吸收由原來的的重吸收由原來的99.4%99.4% 下降為下降為70708080，利尿，利尿(l nio)(l nio)作用強大。作用強大。第十四頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥15利尿作用機制利尿作用機制 :抑制抑制(yzh)髓袢升支髓袢升支 Na+/K+/2CI- 共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收減少重吸收減少 髓質(zhì)間液髓質(zhì)間液 NaCl減少減少滲透壓降低滲透壓降低 集合管重吸收集合管重吸收水減少。尿排水減少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。增加。* K+ 重

9、吸收減少重吸收減少 ，管腔液正電位下降管腔液正電位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收重吸收減少。減少。 第十五頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥162.2.直接擴張血管（促進直接擴張血管（促進PGsPGs的合成有關(guān)的合成有關(guān)) )。擴張全身靜脈擴張全身靜脈, , 增加心力衰竭患者全身靜脈增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低容量，降低(jingd)(jingd)左室充盈壓，減輕肺淤血。左室充盈壓，減輕肺淤血。擴張腎血管，增加腎血流量擴張腎血管，增加腎血流量第十六頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥17應(yīng)用：應(yīng)用：1. 急性急性(jxng)肺水腫和腦水腫肺水腫和腦水腫2. 其他各類嚴重水腫（心

10、、肝、腎性）其他各類嚴重水腫（心、肝、腎性）3. 急慢性腎衰竭急慢性腎衰竭4. 加速毒物排泄加速毒物排泄5. 高鈣血癥高鈣血癥第十七頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥18不良反應(yīng)不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂。水與電解質(zhì)紊亂。 低血容量低血容量(rngling)、低血鉀、鈉、鎂。、低血鉀、鈉、鎂。 2. 耳毒性，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳耳毒性，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。聾。3. 高尿酸血癥高尿酸血癥 本類其他藥物：本類其他藥物：依他尼酸，布美他尼，依他尼酸，布美他尼， 托拉塞米托拉塞米第十八頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥19中效利尿藥中效利尿藥 噻嗪類（噻嗪類（t

11、hiazides） 代表藥物：氫氯噻嗪代表藥物：氫氯噻嗪其他如吲噠帕胺、氯噻酮等雖無噻嗪環(huán)但其他如吲噠帕胺、氯噻酮等雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用(zuyng)與噻嗪類相似。與噻嗪類相似。第十九頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥20氫氯噻嗪氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用機制作用和作用機制(jzh) 1.利尿：利尿：溫和、持久溫和、持久抑制抑制遠曲小管遠曲小管 Na+ /Cl同向轉(zhuǎn)運子同向轉(zhuǎn)運子 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na + 、 Cl 、水水、 *K + *遠曲小管遠曲小管Na+ Na+-K+交換交換第二十頁，共三十九

12、頁。第25章利尿藥和脫水藥212. 抗利尿抗利尿3. 降壓降壓 早期：早期： 利尿利尿 血容量血容量減少減少長期：長期： 排排NaNa血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞內(nèi)內(nèi)NaNa+ +減少減少 Na Na+ +-Ca-Ca2+2+ 交換交換減少減少細胞內(nèi)細胞內(nèi)內(nèi)內(nèi)CaCa2+2+降低降低(jingd)(jingd) 血管擴張，血壓下降。血管擴張，血壓下降。第二十一頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥221. 各種原因引起各種原因引起(ynq)的輕、中度水腫的輕、中度水腫2. 高血壓高血壓3. 慢性心功能不全慢性心功能不全4. 尿崩癥尿崩癥 5. 特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者

13、(促進促進PTH調(diào)調(diào)節(jié)的遠曲小管節(jié)的遠曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿鈣抑制尿鈣的排出的排出)。應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)第二十二頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥23 不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡(pnghng)紊亂紊亂2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 3. 高血糖高血糖 4. 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 第二十三頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥24弱效利尿藥弱效利尿藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 spironolactone (安體舒通安體舒通) 其化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。其化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。 作用作用(zuyng) 1. 利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2. 體內(nèi)醛固酮水平體內(nèi)醛固

14、酮水平升高時，作用明顯。升高時，作用明顯。第二十四頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥25作用作用(zuyng)機制機制本藥與醛固酮競爭遠曲小管和集合管上皮本藥與醛固酮競爭遠曲小管和集合管上皮細胞內(nèi)醛固酮受體細胞內(nèi)醛固酮受體 抑制抑制醛固酮醛固酮受體復合受體復合物的形成物的形成 產(chǎn)生產(chǎn)生醛固酮醛固酮相反相反(xingfn)的作用的作用 排排Na+ 、水，保、水，保K+ 。 是醛固酮的競爭性拮抗劑。是醛固酮的競爭性拮抗劑。第二十五頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥26應(yīng)用應(yīng)用(yngyng) 1. 醛固酮升高的水腫醛固酮升高的水腫 (肝、腎、肝、腎、 心性心性(xnxng)）2. 充血性心

15、力衰竭充血性心力衰竭3. 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 高血鉀，是保鉀利尿藥。高血鉀，是保鉀利尿藥。 性激素樣副作用。性激素樣副作用。 第二十六頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥27氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利藥理作用及機制：藥理作用及機制：1.1. 作用于遠曲小管和集合管，減少作用于遠曲小管和集合管，減少NaNa+ + 的重吸收的重吸收（阻滯（阻滯NaNa+ + 通道）通道） 2. 2. 抑制抑制(yzh)(yzh)遠曲小管、集合管對遠曲小管、集合管對K K+ + 的分泌，降的分泌，降低低 NaNa+ + 的重吸收的重吸收管腔負電荷管腔負電荷內(nèi)外電位差內(nèi)

16、外電位差 下降下降KK+ + 分泌分泌 第二十七頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥28臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：與排鉀利尿藥合用治療與排鉀利尿藥合用治療(zhlio)(zhlio)頑固性水腫頑固性水腫不良反應(yīng)：較少不良反應(yīng)：較少1. 1. 高鉀血癥，肝腎功能不全者慎用高鉀血癥，肝腎功能不全者慎用2. 2. 嗜睡，惡心，嘔吐，腹瀉等嗜睡，惡心，嘔吐，腹瀉等第二十八頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥291. CA 近曲小管上皮細胞近曲小管上皮細胞 H+ 的產(chǎn)生的產(chǎn)生(chnshng) H+ - Na+交換交換 Na+ 、水重、水重吸收。吸收。 2. 眼睫狀體上皮眼睫狀體上皮C和和CNS細胞中的細

17、胞中的CA 房水和腦脊液的產(chǎn)生。房水和腦脊液的產(chǎn)生。 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)第二十九頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥30應(yīng)用：應(yīng)用：1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 急性急性(jxng)(jxng)高山病引起的肺水腫和腦水腫高山病引起的肺水腫和腦水腫3. 3. 堿化尿液堿化尿液4. 4. 糾正代謝性堿中毒糾正代謝性堿中毒 第三十頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥31高效利尿藥高效利尿藥中效利尿藥中效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥藥物藥物呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶藥理藥理作用作用在髓袢升枝粗在髓袢升枝粗段皮段皮, ,髓質(zhì)

18、部髓質(zhì)部抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +- -2Cl2Cl- -共同轉(zhuǎn)運共同轉(zhuǎn)運在遠曲小管在遠曲小管近端抑制近端抑制NaNa+ +和和ClCl- -的重吸的重吸收收競爭對抗競爭對抗醛固酮，醛固酮，抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +交換排交換排NaNa+ +保保K K+ +抑制遠曲抑制遠曲和集合管和集合管對對NaNa+ +的重的重吸收吸收臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用水腫水腫,急性腎急性腎衰衰,中毒中毒水腫水腫,降壓降壓尿崩癥尿崩癥高醛固酮高醛固酮水腫水腫輔助治療輔助治療水腫水腫不良不良反應(yīng)反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 高尿酸血癥高尿酸血癥胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 耳毒性耳毒性電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂高血糖

19、高血高血糖高血脂脂高血鉀高血鉀性激素樣性激素樣副作用副作用高鉀高鉀第三十一頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥32第三十二頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥33第二節(jié)第二節(jié) 脫水脫水(tu shu)藥藥（dehydrants） 本類藥物的特點本類藥物的特點 易透過腎小球濾膜易透過腎小球濾膜 不易被腎小管重吸收不易被腎小管重吸收 在體內(nèi)不代謝在體內(nèi)不代謝 不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運 代表代表(dibio)藥物：藥物： 甘露醇（甘露醇（mannitol） 山梨醇（山梨醇（sorbitol） 高滲葡萄糖（高滲葡萄糖（50% glucose）第三十三頁，共三十九頁。第25章利尿

20、藥和脫水藥34甘露醇甘露醇mannitol 是一種已六醇，藥用是一種已六醇，藥用20%濃度濃度 藥理作用：藥理作用： 靜脈給藥靜脈給藥 脫水脫水 口服給藥口服給藥 瀉藥瀉藥1. 脫水作用脫水作用不從毛細血管滲入組織。不從毛細血管滲入組織。2. 利尿作用利尿作用 稀釋血液稀釋血液(xuy)循環(huán)血容量循環(huán)血容量腎小球濾過率腎小球濾過率尿量尿量 腎小管腔液滲透壓（不重吸收）腎小管腔液滲透壓（不重吸收）利尿利尿 擴張腎血管擴張腎血管腎髓質(zhì)血流量腎髓質(zhì)血流量髓質(zhì)間液髓質(zhì)間液Na+髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓利尿利尿 第三十四頁，共三十九頁。第25章利尿藥和脫水藥35 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1. 腦水腫、青光眼腦水腫、青光眼術(shù)前降低眼壓術(shù)前降低眼壓 不易進入腦組織或眼前房等有屏障的特殊不易進入腦組織或