工作總結(jié)度安全保衛(wèi)部工作總結(jié)

1、論 著明膠海綿靶血管栓塞后手術(shù)治療原發(fā)性骶骨腫瘤楊惠林，王根林，朱立帆，陳康武，王 斌，陸 儉，季一鳴，唐天駟基金項(xiàng)目：江蘇省135 重點(diǎn)學(xué)科基金資助項(xiàng)目（RC2003091）作者單位： 215006 江蘇 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科第一作者：楊惠林，男，江蘇吳江人，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，博士，研究方向：骨腫瘤的臨床研究【摘要】 目的 探討明膠海綿靶血管栓塞后手術(shù)治療骶骨脊索瘤與骶骨巨細(xì)胞瘤的臨床療效。 方法 收集1994年1月至2008年1月靶血管栓塞后手術(shù)治療61例原發(fā)性骶骨腫瘤患者的臨床資料，對(duì)資料完整的35例骶骨脊髓瘤與11例骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行回顧性研究。所有患者術(shù)前均用明膠海綿進(jìn)行靶血管

2、栓塞，栓塞后平均1.5 d內(nèi)后方入路手術(shù)切除腫瘤。記錄術(shù)中出血量與輸血量，并觀察大小便功能和腫瘤復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 所有患者瘤體均順利切除，術(shù)中出血平均1 230 mL(2005100 mL)，平均輸血量1 000 mL(04 200 mL)。平均隨訪53.6個(gè)月（8156個(gè)月），脊髓瘤患者復(fù)發(fā)11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)1例（9.1%）。保留雙側(cè)S1-3神經(jīng)根或保留雙側(cè)S1-2神經(jīng)根及一側(cè)S3神經(jīng)根者術(shù)后大小便功能基本正常，余均有不同程度的大小便功能障礙。結(jié)論 明膠海綿靶血管栓塞后手術(shù)治療原發(fā)性骶骨腫瘤，可有效減少術(shù)中出血，增加腫瘤切除率和徹底切除的可能性；

3、對(duì)腫瘤較大的患者后方入路仍能較好完成手術(shù)，療效滿意?！娟P(guān)鍵詞】骶骨；脊髓瘤；骨巨細(xì)胞瘤；手術(shù)；栓塞Surgical Treatment of Sacral primartumors After Transcatheter Arterial Embolization with gelfoam YANG Hui-lin, WANG Gen-lin, ZHU Li-fan, CHEN Kang-wu, WANG Bin, LU Jian, JI Yi-ming, TANG Tian-si. Department of Orthopaedic Surgery, the First Affiliated

4、 Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, ChinaSupported by the 135 Foundation of Jiangsu Province (RC2003091)Corresponding Authors：YANG Hui-lin, E-mail：【Abstract】Objective To study the clinical efficacy of surgical treatment for sacral chordoma and bone giant cell tumors. Methods The data of

5、35 patients with sacral chordomas and 11 patients with bone giant cell tumors treated by operation in our hospital from January 1994 to January 2008 were retrospectively studied. All the cases were operated with posterior approach within average 36 hours after transcatheter arterial embolization wit

6、h gelfoam. The blood loss and blood transfusion during operation were reviewed. The sphincter muscle function of bladder and bowl, and tumor recurrence were observed. Results The blood loss was ranging from 200 ml to 5100 ml (average 1230 ml). The blood transfusion was ranging from 0 ml to 4200 ml (

7、average 1000 ml). All the cases were followed for an average of 53.6 months (range 8 to 156 months). At the final follow-up, 11 of 35 chordomas recurred (31.4%) and 5 cases died of tumor (14.3%). 1 of 11 bone giant cell tumors recurred (9.1%) and no case died of tumor. The sphincter muscle function

8、of bladder and bowl were good in the patients with bilateral S1-3 reserved or bilateral S1-2 and unilateral S3 reserved, while the function of sphincter muscle impaired in the other patients. Conclusions Preoperative arterial embolization is effective in decreasing intraoperative blood loss and can

9、lead to excellent results. Even if the tumor is relatively huge, the tumor can be removed sucessfully by posterior approach. 【Key words】sacrum; chordoma; giant cell tumor of bone; surgery; embolism骶骨腫瘤早期癥狀隱匿且不典型，容易誤診或漏診，不易早期做出診斷，被發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往已經(jīng)較大1-2。其中原發(fā)性骶骨脊髓瘤與骨巨細(xì)胞瘤約占骶骨腫瘤的2/3，目前手術(shù)切除仍是治療骶骨這兩種常見腫瘤的重要手段3。但由

10、于手術(shù)時(shí)多數(shù)患者腫瘤較大，故存在術(shù)中出血多、顯露困難、死亡率高以及切除后極易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，總體療效不佳4-5。1994年1月至2008年1月我院對(duì)骶骨腫瘤患者采用明膠海綿靶血管栓塞后手術(shù)切除腫瘤，獲得了較滿意的療效。本文對(duì)其中資料完整的35例骶骨脊髓瘤與11例骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行回顧性研究，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 35例骶骨脊索瘤患者中男15例，女20例，平均年齡為47.3歲(2273歲)；其中11例為手術(shù)后復(fù)發(fā)來我院治療。11例骨巨細(xì)胞瘤均為女性，平均年齡為31.2歲(1942歲)。兩種腫瘤患者出現(xiàn)癥狀到診斷為骶骨腫瘤的平均時(shí)間為6.3個(gè)月（3個(gè)月4年）。41.3%患者術(shù)前有大小便

11、功能障礙。所有患者均獲病理確診為脊髓瘤或骨巨細(xì)胞瘤。術(shù)前影像學(xué)測(cè)量及術(shù)中實(shí)體測(cè)量腫瘤直徑10 cm 17例，直徑10 cm 29例。1.2 術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管明膠海綿栓塞腫瘤靶血管 采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，逆行將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈向近心端插入，在腹主動(dòng)脈分叉處稍近端做造影，以了解腫瘤供血?jiǎng)用}的情況。然后分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈做造影，以明確腫瘤部位、范圍、供血?jiǎng)用}及其與周圍組織的關(guān)系，并協(xié)助判斷腫瘤的性質(zhì)，以200400 um大小的明膠海綿碎粒和細(xì)條作為栓塞劑，栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈以及其他腫瘤的供血?jiǎng)用}。1.3 手術(shù)方法 栓塞后平均1.5 d內(nèi)(14 d)手術(shù)。術(shù)前清潔灌腸，留置肛管及導(dǎo)

12、尿管。全麻或硬膜外麻醉。均采用后方“工” 字形切口。術(shù)中在骶前筋膜通過間隙進(jìn)行鈍性分離，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認(rèn)直腸。對(duì)于腫瘤上界位于S3及S3以下者采用邊緣或廣泛切除，位于S3以上者一般采用切刮術(shù)。對(duì)病變累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進(jìn)入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，小心牽開神經(jīng)根，勿撕裂硬膜囊，盡量保護(hù)S3以上神經(jīng)根。去除骶骨，仔細(xì)檢查切緣有無(wú)腫瘤殘留。如遺留有小的腫瘤病灶，則仔細(xì)清除之。如需要切除的骶骨水平較高(S1或S2水平)，則需要切除部分髂骨來顯露骶骨前組織。如存在術(shù)中腫瘤細(xì)胞沾染，則將保留神經(jīng)的外膜剪除。將

13、硬脊膜雙重結(jié)扎防止腦脊液漏并用95%酒精紗布濕敷，熱鹽水沖洗，無(wú)菌蒸餾水浸泡術(shù)野，空腔創(chuàng)面放置2根負(fù)壓引流管。手術(shù)中應(yīng)盡量使切除范圍廣泛而又盡可能多地保留神經(jīng)根。2 結(jié)果所有患者瘤體均順利切除，術(shù)中出血平均1 230 mL(2005 100 mL)，平均輸血量1 000 mLl(04 200 mL)，術(shù)中無(wú)失血性休克和死亡患者，硬膜破裂3例。手術(shù)切口感染或皮緣壞死13例，經(jīng)換藥治愈；腦脊液漏4例自愈。平均隨訪53.6個(gè)月（8156個(gè)月），脊髓瘤患者復(fù)發(fā)11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），死亡距初次手術(shù)時(shí)間平均為6.1年（212年）；骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)1例（9.1%），無(wú)死亡。保留雙側(cè)

14、S1-3神經(jīng)根或保留雙側(cè)S1-2神經(jīng)根及一側(cè)S3神經(jīng)根者大小便功能均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；保留雙保留側(cè)S1-2神經(jīng)根的患者，均出現(xiàn)不同程度的膀胱排尿功能及肛門排便功能障礙；余患者均有不同程度的二便失禁現(xiàn)象；1例患者行永久性的結(jié)腸及輸尿管造瘺。病例圖片見圖17。圖1 術(shù)前 X線片3 討論3.1 骶骨腫瘤靶血管栓塞的探討 骶骨腫瘤由于局部解剖關(guān)系復(fù)雜，早期癥狀常不明顯，到癥狀典型時(shí)腫瘤已很大，與周圍組織和血管廣泛粘連，常規(guī)手術(shù)往往因術(shù)中出血多而被迫中止手術(shù)，甚至因出血性休克使患者死于術(shù)中6。明膠海綿靶血管栓塞已成為減少骶骨腫瘤切除術(shù)中出血的有效方法之一。明膠海綿由于無(wú)毒，易準(zhǔn)備，能通過超選擇性導(dǎo)

15、管，到達(dá)并栓塞骨腫瘤區(qū)內(nèi)小血管，因而被認(rèn)為是較理想的骨腫瘤術(shù)前動(dòng)脈栓塞劑7-8。但明膠海綿屬短期栓塞劑，一般在栓塞后數(shù)天到數(shù)周后會(huì)發(fā)生再通。楊述華等9用明膠海綿顆粒對(duì)犬雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后，觀察側(cè)支循環(huán)重建時(shí)間，發(fā)現(xiàn)栓塞12 h后DSA顯示有少數(shù)側(cè)支循環(huán)重建，24 h有較多細(xì)小血管和毛細(xì)血管組成的側(cè)支循環(huán)。Gellad等7認(rèn)為明膠海綿栓塞后，血管內(nèi)血栓實(shí)際上在栓塞后24小時(shí)內(nèi)就開始溶解，所以最好在栓塞后24 h內(nèi)手術(shù)。因此，目前多數(shù)學(xué)者主張以明膠海綿栓塞骶骨腫瘤的靶血管后1 d內(nèi)手術(shù)。本組采用明膠海綿碎粒加細(xì)條栓塞的方法相對(duì)栓塞得比較徹底，用上述方法栓塞后14 d內(nèi)手術(shù)者術(shù)中平均出血量較1 d內(nèi)

16、手術(shù)者僅多225 mL10。因此，我們贊同盡量在栓塞后24 h內(nèi)手術(shù)的觀點(diǎn)，但在栓塞后34 d內(nèi)手術(shù)也是可行的，一般術(shù)中失血也不會(huì)太多。另外，應(yīng)將腫瘤的所有供血血管均栓塞。如沒有將腫瘤所有供血?jiǎng)用}全部栓塞，則術(shù)中仍有發(fā)生大出血的可能。Gellad等7報(bào)告的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)前14例栓塞滿意，術(shù)中平均出血1 850 mL，8例不滿意者術(shù)中出血為3 50015 000 mL。本組除2例患者術(shù)前栓塞效果欠滿意，術(shù)中失血超過4 000 mL以上外，平均失血量?jī)H為1 230 mL。我們的體會(huì)是：為確保栓塞效果，先用明膠海綿碎粒將腫瘤區(qū)內(nèi)的血管栓塞，再以明膠海綿細(xì)條栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}的主干，使整個(gè)腫瘤從瘤內(nèi)微

17、小血管到供血主干血管全部栓塞。然后在腹主動(dòng)脈分叉處近端再次造影，以明確腫瘤供血血管全部被栓塞為止。3.2 手術(shù)入路及手術(shù)范圍的探討 Simpson等11曾采用可延伸的髂腹股溝和骶尾部同時(shí)聯(lián)合入路行高位骶骨切除，Gitsch等12采用腹部-會(huì)陰部同時(shí)聯(lián)合入路將起源于骶骨遠(yuǎn)端侵占盆腔的骨巨細(xì)胞瘤連同乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端完整切除。前后聯(lián)合入路存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，本組患者術(shù)前靶血管栓塞后均經(jīng)后路手術(shù)，采用骶尾部后方“工” 形切口，腫瘤切除均較徹底。我們認(rèn)為：采用骶尾部后方“工” 形切口，創(chuàng)傷相對(duì)較小，骶骨暴露較為滿意，必要時(shí)向上延長(zhǎng)可暴露腰椎。雖然脊索瘤向前突出，局部侵犯會(huì)超過骶前筋膜，但一般不侵犯直腸。術(shù)

18、中在骶前筋膜通過間隙進(jìn)行鈍性分離相對(duì)容易，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認(rèn)直腸。對(duì)于腫瘤侵犯S3以上的患者，可通過切除后方部分髂骨來暴露S12的前部，從而達(dá)到手術(shù)切除腫瘤的目的。充分的手術(shù)切除范圍對(duì)控制骶骨脊索瘤與骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)至關(guān)重要，Ozaki等13也支持該觀點(diǎn)。根據(jù)骶骨切除的范圍，腫瘤切除手術(shù)分為骶骨部分切除術(shù)、骶骨大部分切除術(shù)、骶骨次全切除術(shù)和骶骨全切術(shù)。我們認(rèn)為：骶骨部分切除適用于低位、病損局限的腫瘤；骶骨大部分切除術(shù)適用于S23之間的腫瘤；骶骨次全切除術(shù)適用于侵犯S1或S2的腫瘤，骶骨切除范圍可擴(kuò)大到S1椎體大部，而僅保留一側(cè)部分骶骨岬，以利于骨盆穩(wěn)定；骶骨全切術(shù)是病變累

19、及整個(gè)骶骨的原發(fā)性惡性腫瘤的最佳選擇，尤其適用于具有侵襲性的骶骨腫瘤。對(duì)于全骶骨或次全骶骨切除后，影響脊柱骨盆穩(wěn)定性的患者尚需內(nèi)固定手術(shù)重建脊柱與骨盆環(huán)的穩(wěn)定性14。 3.3 骶神經(jīng)根保留的探討 骶骨腫瘤切除術(shù)后影響生活質(zhì)量的一個(gè)重要問題就是行走困難和大小便功能障礙。從骶骨穿出的骶尾神經(jīng)與腰4、5的腰骶干構(gòu)成骶叢，支配著盆腔臟器和雙下肢。一般來講，低位較小的腫瘤容易切除而不致?lián)p害神經(jīng)。然而高位的較大腫瘤則很難在不損傷神經(jīng)的情況下完整切除。Simpson等11認(rèn)為骶骨腫瘤應(yīng)在徹底切除腫瘤的條件下，盡可能保留雙側(cè)S1S2及至少一側(cè)S3神經(jīng)根，或一側(cè)S1S3神經(jīng)根。Samson等5認(rèn)為控制括約肌的功

20、能與被保留的神經(jīng)根數(shù)目密切相關(guān)，若術(shù)中僅保留雙側(cè)S1神經(jīng)根，將喪失控制括約肌的功能。若術(shù)中同時(shí)將雙側(cè)S2神經(jīng)根保留，50.0患者可恢復(fù)括約肌功能。若再保留一側(cè)S3神經(jīng)根，多數(shù)患者可控制大小便功能。本組雙側(cè)S13神經(jīng)根基本保存的9例患者中，1例術(shù)后一度大小便功能障礙，2周后基本恢復(fù)正常。11例保留雙側(cè)S12和一側(cè)S3神經(jīng)根的患者出現(xiàn)膀胱排尿功能及肛門排便功能不全，2個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。余均出現(xiàn)不同程度的膀胱排尿功能及肛門排便功能障礙，1例患者行永久性的結(jié)腸及輸尿管造瘺。保留一側(cè)S1S3神經(jīng)根對(duì)患者大小便功能的恢復(fù)是必要的，單側(cè)骶神經(jīng)切除雖然可引起切除側(cè)會(huì)陰部麻木，大小便費(fèi)力，但多數(shù)患者仍可保留大小

21、便功能，這與Samson等5、Todd等15的觀點(diǎn)基本一致。綜上所述，明膠海綿靶血管栓塞后手術(shù)治療原發(fā)性骶骨腫瘤出血少，切除率高；即使是腫瘤較大的患者，后方入路仍能完成手術(shù)，總體療效滿意。參考文獻(xiàn)：1 楊惠林, 倪才方, 唐天駟, 等. 靶血管栓塞后手術(shù)治療骶骨腫瘤J.中華骨科雜志, 1998, 18: 646-648.2 Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et a1. Total sacrectomy and reconstruction: Oncologic and functional outcomeJ. Clin Orthop Relat Res,

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