抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)課件

1、1抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)一、心絞痛概述一、心絞痛概述1. 1. 定義定義: :心絞痛是心絞痛是冠狀冠狀A(yù) A供血不足供血不足，引起，引起血氧血氧供需失衡供需失衡(sh hn)(sh hn)心肌暫時(shí)缺血缺氧心肌暫時(shí)缺血缺氧代謝代謝產(chǎn)物蓄積產(chǎn)物蓄積發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛。第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。2抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)2. 2. 典型典型(dinxng)心絞痛特心絞痛特點(diǎn)：點(diǎn)：（1）突然發(fā)作）突然發(fā)作(fzu)的胸痛，可放射至左肩；的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛）疼痛性質(zhì)性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)。感。

2、重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)。（3）常有一定的誘因；）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)）歷時(shí)1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后，）休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。緩解。 第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。3抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)3. 3. 分型：分型：可分為可分為(fn wi)(fn wi)3 3種。種。(1) (1) 穩(wěn)定型（疲勞型）心絞痛穩(wěn)定型（疲勞型）心絞痛：多在體力活：多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，有明顯誘因（過(guò)勞、激烈運(yùn)動(dòng)、情動(dòng)時(shí)發(fā)病，有明顯誘因（過(guò)勞、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)）。緒激動(dòng)）。（2 2）不穩(wěn)定型心絞痛：）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)

3、性心絞痛。可導(dǎo)致心肌梗死或猝死。及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)發(fā)病與冠病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和張力增加和血栓形成有關(guān)血栓形成有關(guān)(yugun)?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。(3) (3) 自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：由冠狀動(dòng)脈痙攣所致，與由冠狀動(dòng)脈痙攣所致，與血流貯備血流貯備(zhbi)(zhbi)量減少有關(guān)。常在夜間或休息時(shí)量減少有關(guān)。常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。發(fā)作。（1 1）和（）和（3 3）全稱為混合型心絞痛。）全稱為混合型心絞痛。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。4抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)4. 4. 影響心肌影響心肌(xnj)(xnj)

4、耗氧的因素：耗氧的因素：心率和收縮力：心率心率和收縮力：心率，心力，心力，耗氧增加。，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁張力最高，射血時(shí)間越久，耗射血時(shí)室壁張力最高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。氧越多。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。5抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精) 血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此(ync)改善血改善血氧供

5、需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。 (1)(1)舒張冠狀舒張冠狀A(yù) A或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。 (2)(2)舒張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后舒張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后(qinhu)(qinhu)負(fù)荷，降低室負(fù)荷，降低室壁張力。壁張力。 (3)(3)減慢心率和減弱收縮力。減慢心率和減弱收縮力。 (4)(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。抑制血小板聚積和抗血栓形成。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。6抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)5. 5. 藥物分

6、類：藥物分類：（1 1）硝酸酯類：硝酸甘油）硝酸酯類：硝酸甘油（2） 受體阻斷受體阻斷(z dun)藥：普萘洛爾藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平）鈣拮抗藥：硝苯地平第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。7抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)（一）（一）硝酸酯類硝酸酯類藥物：藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時(shí)間快慢和維持時(shí)間(shjin)(shjin)不同，其中以不同，其中以硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。最為常用。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。8抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 口服首關(guān)

7、消除大。口服首關(guān)消除大。舌下含服舌下含服易經(jīng)口腔易經(jīng)口腔粘膜粘膜迅速吸收，維持迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝(dixi)，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。排出。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。9抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)1. 降低心肌降低心肌(xnj)耗氧量耗氧量擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈回心血量回心血量心室容積心室容積 心室壁張力心室壁張力 ；擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈射血阻力射血阻力心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷 左室內(nèi)壓下左室內(nèi)壓下降降 心室壁張力心室壁張力 ?！舅幚碜饔谩?硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張其舒張(sh

8、zhng)(shzhng)血管作用有關(guān)血管作用有關(guān)第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。10抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)2. 2. 改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加增加(zngji)(zngji)心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過(guò)心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過(guò)降低左心降低左心室舒張末期壓力室舒張末期壓力。 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。 擴(kuò)張冠脈及開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液擴(kuò)張冠脈及開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。供應(yīng)。 第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。11抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)3保護(hù)缺血的

9、心肌細(xì)胞保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞: 硝酸酯類釋放硝酸酯類釋放NO（一氧化氮（一氧化氮），促進(jìn)內(nèi)源性），促進(jìn)內(nèi)源性PGI2 ( (依前列依前列(qinli)(qinli)醇醇) )、降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)釋放，、降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。 4. 4. 抗血栓形成抗血栓形成: : NONO還能抑制血小板聚集還能抑制血小板聚集和黏附和黏附(ninf)(ninf)，具有抗血栓形成的作用，有，具有抗血栓形成的作用，有利于心絞痛的治療。利于心絞痛的治療。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。12抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)舒血管機(jī)理舒血管機(jī)理 硝酸甘油是硝

10、酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生生(chnshng)NO，后者與，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加增加cGMP的含量，進(jìn)而激活的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。管平滑肌。 舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。相似。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)(yudin)：縮小心室容積縮小心室容積心室壁肌張力心室壁肌張力缺缺點(diǎn)：點(diǎn)：反射性心率反射性心率，合用普萘洛爾可避免。，合用普萘洛爾可避免。第十二頁(yè)，共二

11、十九頁(yè)。13抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)1. 防治各型心絞痛防治各型心絞痛預(yù)防預(yù)防(yfng)發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等?？刂萍毙园l(fā)作：舌下含服或氣霧吸入，如需多次含控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、硝酸異山梨酯緩釋片以服可選用硝酸異山梨酯口服、硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。及透皮制劑。重癥心絞痛：首選硝酸甘油重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴靜滴，癥狀減輕后改為口服給，癥狀減輕后改為口服給藥。藥。【臨床臨床(ln chun)(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用】 第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。14抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥

12、(精)2. 急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心室容早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積積，縮小梗塞面積(min j)。3. 3. 心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）（充血性心力衰竭）需與強(qiáng)心苷合用。需與強(qiáng)心苷合用。 第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。15抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 血管血管(xugun)擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓2. 加重心絞痛發(fā)作加重心絞痛發(fā)作（劑量大反射性（劑量大反射性心率心率）。）。3. 高鐵

13、血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺 。4. 連續(xù)用藥產(chǎn)生連續(xù)用藥產(chǎn)生(chnshng)耐受性，與生成耐受性，與生成NO過(guò)程中巰基耗過(guò)程中巰基耗竭有關(guān)。（竭有關(guān)。（與與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。）。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。16抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)藥物藥物(yow)：普萘洛爾普萘洛爾 、美托洛爾美托洛爾 、阿替洛爾等阿替洛爾等（二）（二） 受體阻斷受體阻斷(z dun)藥藥【藥理作用藥理作用】 心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)(zngqing)，心力，心力，心率，心率 ，耗氧量，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。，

14、心肌缺血缺氧。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。17抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻斷心肌阻斷心肌1R 心肌收縮心肌收縮(shu su)力力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2. 2. 改善心肌代謝：改善心肌代謝：減少減少(jinsho)(jinsho)心肌對(duì)游心肌對(duì)游離脂肪酸（離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量）攝取，使心肌耗氧量降低。降低。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。18抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)3. 改善心肌缺血區(qū)供血：改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對(duì)增高，促氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對(duì)增高，促使血液使血液

15、(xuy)向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)。向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)。4. 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離促進(jìn)氧合血紅蛋白解離(ji l)，增加心肌供氧。，增加心肌供氧。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：減慢心率減慢心率 缺點(diǎn)缺點(diǎn)(qudin)(qudin)：心室容積增大心室容積增大第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。19抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量；兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；加快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積(r

16、ngj)增大。增大。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。20抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)伴高血壓及對(duì)伴高血壓及心律失常者更適用。對(duì)心梗能縮小梗死心律失常者更適用。對(duì)心梗能縮小梗死(n s)范范圍。圍。 2. 不適用于變異型心絞痛不適用于變異型心絞痛，因冠，因冠A-R阻斷，阻斷，能使能使-R占優(yōu)勢(shì)，易致冠占優(yōu)勢(shì)，易致冠A收縮。收縮。 心肌梗死應(yīng)用時(shí)，能縮小梗死范圍，但抑心肌梗死應(yīng)用時(shí)，能縮小梗死范圍，但抑制制(yzh)心力，應(yīng)慎用。心力，應(yīng)慎用。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。21抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精) 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)

17、及注意事項(xiàng) 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開(kāi)始，不宜突然停藥。心動(dòng)差異大，宜從小劑量開(kāi)始，不宜突然停藥。心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房過(guò)緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯(z zh)(z zh)和支氣管哮喘者禁用。和支氣管哮喘者禁用。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。22抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)（三）鈣通道阻滯（三）鈣通道阻滯(z zh)(z zh)藥藥藥物：藥物：硝苯地平硝苯地平、維拉帕米、維拉帕米、地爾硫地爾硫、普尼拉明、普尼拉明、哌克昔林等。哌克昔林等。【藥理作用藥理作用】 1. 1.

18、降低降低(jingd)(jingd)心肌耗氧量：心肌耗氧量： 機(jī)理：抑制機(jī)理：抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 心肌心肌CaCa2+2+心收縮力心收縮力； 血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張心負(fù)荷心負(fù)荷。 第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。23抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精) 2. 增加心肌的血液供應(yīng)增加心肌的血液供應(yīng) 冠脈冠脈CaCa2+2+冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈流量冠脈流量缺缺血區(qū)供血血區(qū)供血、供氧、供氧。 3. 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕內(nèi)流而減輕“鈣超載鈣超載”. . 4. 4. 抑制抑制(yzh)(yzh)血小板聚集血小板聚集 臨床臨

19、床(ln chun)(ln chun)用途用途 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。24抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精) 臨床上鈣拮抗藥與臨床上鈣拮抗藥與 受體阻斷藥合用可以治療受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別心絞痛，特別(tbi)是硝苯地平與普萘洛爾合用更為是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對(duì)心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。安全，對(duì)心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：原因是：1. 兩者合用對(duì)降低兩者合用對(duì)降低(jingd)心肌耗氧量起協(xié)同作用；心肌耗氧量起協(xié)同作用；2. 普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動(dòng)普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動(dòng)過(guò)速；過(guò)速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。25抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。26抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥(精)練習(xí)題練習(xí)題1 1、硝酸甘油沒(méi)有下