非計(jì)劃再次手術(shù)

1、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程目的為加強(qiáng)我院手術(shù)安全管理，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。適用范圍臨床科室依據(jù)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）、衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201294號(hào)）的通知。內(nèi)容：一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。 二、非

2、計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科會(huì)診，業(yè)務(wù)院長酌情參加。討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案。記錄內(nèi)容以“再次手術(shù)術(shù)前討論”為標(biāo)題記錄在病歷中。三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的經(jīng)治醫(yī)師要書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科“非計(jì)劃再次手術(shù)病例討論分析表”。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級(jí)管理制度基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次手術(shù)醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。  五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不

3、充分而出現(xiàn)的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每月進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)者，納入當(dāng)月質(zhì)量考核。 附件：非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程通知醫(yī)務(wù)科患者需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)組織多學(xué)科會(huì)診、業(yè)務(wù)院長酌情參加術(shù)前討論討論醫(yī)務(wù)科監(jiān)管處置及轉(zhuǎn)歸涉及糾紛患者通知醫(yī)患辦填寫非計(jì)劃再次手術(shù)病例討論分析表 充分手術(shù)前準(zhǔn)備，完成再次手術(shù)l擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科急診手術(shù)術(shù)后24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式報(bào)告醫(yī)務(wù)部。l非計(jì)劃再次手術(shù)登記本 科室： 啟用時(shí)間：非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是

4、指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。2、非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。3、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手

5、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對(duì)表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)安全核對(duì)表查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無誤。術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)

6、療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào)，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)登記本，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)

7、中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。12、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)。 13、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”