王永恒外科急腹癥的診治思路

1、急腹癥急腹癥診斷的診斷的臨床思維臨床思維湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科 王永恒王永恒主任醫(yī)師主任醫(yī)師, ,教授，微創(chuàng)外科副主任，碩士生導(dǎo)師教授，微創(chuàng)外科副主任，碩士生導(dǎo)師湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胃腸外科學(xué)組委員湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胃腸外科學(xué)組委員湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)門脈高壓學(xué)組委員湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)門脈高壓學(xué)組委員湖南省抗癌協(xié)會(huì)胃腸外科學(xué)組委員湖南省抗癌協(xié)會(huì)胃腸外科學(xué)組委員湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科學(xué)組委員湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科學(xué)組委員擅長：擅長： 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治，腹腔鏡全胃切除，腹腔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治，腹腔鏡全胃切除，腹腔鏡下低位、超低位直腸癌保肛

2、手術(shù)，腹腔鏡下右半結(jié)腸鏡下低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治等手術(shù)癌根治等手術(shù)內(nèi)容內(nèi)容 急腹癥的定義急腹癥的定義 外科急腹癥的診治思路外科急腹癥的診治思路 急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷與鑒別診斷 常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn)常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn) 外科急腹癥誤診原因分析外科急腹癥誤診原因分析急腹癥急腹癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥外科急腹癥 指需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)急性病變指需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)急性病變急腹癥牽涉學(xué)科眾多急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等 內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病 婦科疾病婦科疾病 神經(jīng)科疾病神經(jīng)科疾病 兒科疾病

3、兒科疾病 皮膚科疾病皮膚科疾病大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥肋間神經(jīng)痛、癔癥、脊髓疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹外科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn)多有明確的多有明確的疼痛部位疼痛部位多有明確的多有明確的壓痛部位壓痛部位表現(xiàn)多樣表現(xiàn)多樣病情多變病情多變多有伴隨的癥狀多有伴隨的癥狀病種復(fù)雜病種復(fù)雜急腹癥急腹癥（2015-04-1772015-04-178 急腹癥的診斷程序急腹癥的診斷程序史史史診斷要點(diǎn)：病史詢問診斷要點(diǎn)：病史詢問 年齡與性別年齡與性別

4、 職業(yè)職業(yè) 既往史既往史 與體位的關(guān)系與體位的關(guān)系 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 黃疸黃疸 血尿、尿路刺激癥狀血尿、尿路刺激癥狀 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹瀉、里急后重腹瀉、里急后重 消化道出血消化道出血 休克休克診斷要點(diǎn)：病史詢問診斷要點(diǎn)：病史詢問 迅迅 速速 全全 面面 有有 效效11進(jìn)油膩飲食進(jìn)油膩飲食膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥劇烈活動(dòng)后突發(fā)劇烈活動(dòng)后突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)過度飲食過度飲酒過度飲食過度飲酒急性胰腺炎急性胰腺炎飲食后發(fā)作飲食后發(fā)作胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲后發(fā)作驅(qū)蟲后發(fā)作膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病2015-04-17122015-04-1713起始輕后逐漸加重起始輕后逐漸加重炎性病

5、變炎性病變突然發(fā)作迅速惡化突然發(fā)作迅速惡化實(shí)質(zhì)臟器破裂實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)2015-04-1714持續(xù)性鈍痛或隱痛持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變炎癥性或出血性病變 陣發(fā)性腹痛間歇期無痛陣發(fā)性腹痛間歇期無痛空腔臟器痙攣梗阻空腔臟器痙攣梗阻持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存炎癥與梗阻并存2015-04-1715腹痛輕腹痛輕炎癥性病變炎癥性病變腹痛重腹痛重空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄 刀割樣痛不能平臥刀割樣痛不能平臥化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎 201

6、5-04-1716后腹痛后腹痛小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎腹痛后腹痛后消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻急性闌尾炎、腸梗阻幽門梗阻幽門梗阻小腸梗阻小腸梗阻膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病上消化道出血上消化道出血急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張腸梗阻腸梗阻2015-04-1717腹痛后腹痛后機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛痙攣性腹痛急性胃腸炎急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便小兒腹痛伴果醬樣便小兒腸套疊小兒腸套疊臍周腹痛臍周腹痛急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎腹痛腹痛腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛腹痛肝、膽、胰疾病肝、膽、胰疾病腹痛腹痛腹腔內(nèi)炎癥灶腹腔內(nèi)炎癥灶2015-0

7、4-17三種絞痛鑒別點(diǎn)2015-04-17體格檢查重點(diǎn)體格檢查重點(diǎn) 生命體征、一般狀況的檢查：重要生命體征、一般狀況的檢查：重要 詢問病史時(shí)，就開始了體格檢查詢問病史時(shí)，就開始了體格檢查 神態(tài)安祥：暫時(shí)安全神態(tài)安祥：暫時(shí)安全 表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石 屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快粘膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快 腹部檢查基本要求腹部檢查基本要求體位：仰臥，屈髖屈膝體位：仰臥，屈髖屈膝40-6040-60充分暴露充分暴露檢查順序：檢

8、查順序：“視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽”，加上，加上“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”體格檢查腹部體征：腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū)腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音聽診：腸鳴音、血管雜音直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛22 （1）望診：）望診： 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨脹全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹

9、、腹膜炎晚期腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對(duì)稱腹脹不對(duì)稱腹脹閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快腹膜刺激征腹膜刺激征2015-04-1723 （2）觸診：）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕 右下腹壓痛右下腹壓痛闌尾炎闌尾炎 上腹部壓痛上腹部壓痛潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 輕度肌緊張輕度肌緊張炎癥早期、腹腔內(nèi)出血炎癥早期、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張明顯肌緊張化膿性

10、闌尾炎、腸穿孔化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張高度肌緊張消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）2015-04-1724 觸及脹大腸袢觸及脹大腸袢急性絞窄性腸梗阻急性絞窄性腸梗阻 柔軟條索狀團(tuán)塊柔軟條索狀團(tuán)塊小兒蛔蟲小兒蛔蟲 臘腸樣壓痛性腫塊臘腸樣壓痛性腫塊腸套疊腸套疊（3）叩診：）叩診： 叩痛最明顯的部位即病變所在叩痛最明顯的部位即病變所在 肝濁音界消失肝濁音界消失消化道穿孔（膈下游離氣體）消化道穿孔（膈下游離氣體） 移動(dòng)性濁音陽性移動(dòng)性濁音陽性腹腔積液（腹腔出血或滲液）腹腔積液（腹腔出血或滲液） （4）聽診：）聽診： 胃腸蠕動(dòng)功能胃腸蠕動(dòng)功能 腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲腸鳴音活

11、躍，調(diào)高，氣過水聲機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音消失腸鳴音消失腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸 梗阻晚期）梗阻晚期）2015-04-17 腸鳴音腸鳴音-重要重要 腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好 腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎 基本輔助檢查基本輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血 肝腎功能肝腎功能 電解質(zhì)電解質(zhì) 血糖血糖 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 心電圖心電圖 腹部腹部X線線 腹部彩超腹部彩超 危重病人的血?dú)夥治鑫Ｖ夭∪说难獨(dú)夥治?7 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)提示炎癥、中毒

12、提示炎癥、中毒 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容連續(xù)檢測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容連續(xù)檢測(cè) 判斷腹腔出血判斷腹腔出血 尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性梗阻性黃疸梗阻性黃疸 尿中大量紅細(xì)胞尿中大量紅細(xì)胞泌尿系損傷或結(jié)石泌尿系損傷或結(jié)石 尿中尿中HCG陽性陽性異位妊娠異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶 急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)鑒別腹腔感染鑒別腹腔感染 2015-04-1728胸腹立位片胸腹立位片/ /透視透視肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體 胃泡大小、小腸積氣、液平面胃泡大小、小腸積氣、液平面 結(jié)腸積氣、泌尿系陽性結(jié)石影結(jié)

13、腸積氣、泌尿系陽性結(jié)石影膈下游離氣體膈下游離氣體消化道穿孔消化道穿孔/ /破裂破裂后腹膜積氣后腹膜積氣十二指腸十二指腸/ /升、降結(jié)腸穿孔升、降結(jié)腸穿孔多個(gè)液氣平面多個(gè)液氣平面機(jī)械性小腸梗阻機(jī)械性小腸梗阻異常鈣化影異常鈣化影膽結(jié)石、腎膽結(jié)石、腎/ /輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石2015-04-1729 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件 首選檢查首選檢查 實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石 闌尾糞石、闌尾膿腫闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮

14、及附件病變定性子宮及附件病變定性 腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿 泌尿系結(jié)石、腎積水、泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張輸尿管擴(kuò)張 2015-04-1730 診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾 實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂/ /創(chuàng)傷致破裂出血?jiǎng)?chuàng)傷致破裂出血 急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫形成急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫形成 腸道腫瘤、炎性病變致機(jī)械性腸梗阻腸道腫瘤、炎性病變致機(jī)械性腸梗阻 膽石癥致膽道感染膽石癥致膽道感染 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性診斷上、下消化道急性出血部位原因定

15、位、定性診斷 內(nèi)鏡下治療（硬化劑、微波、激光）內(nèi)鏡下治療（硬化劑、微波、激光）2015-04-1731 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血肝破裂出血、膽道出血、小腸出血定位診斷定位診斷 部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血/ /灌洗灌洗 適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷 診斷已明確診斷已明確/ /嚴(yán)重腹脹者禁用嚴(yán)重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/31/3交界處交界處 穿刺液穿刺液顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)顏色、氣味、涂片

16、、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)2015-04-17急腹癥的臨床思路急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？腹部疾病、腹外疾??？可能的病變器官？可能的病變器官？相應(yīng)的處理相應(yīng)的處理腹壁疾病腹內(nèi)疾病？腹壁疾病腹內(nèi)疾病？可能的病因？可能的病因？鑒別診斷鑒別診斷 內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病 婦科疾病婦科疾病 神經(jīng)科疾病神經(jīng)科疾病 兒科疾病兒科疾病 皮膚科疾病皮膚科疾病主動(dòng)脈夾層、大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥肋間神經(jīng)痛、癔癥、脊髓疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹癥

17、狀癥狀 體征體征空腔臟器痙攣空腔臟器痙攣癔癥癔癥腹型紫癜腹型紫癜急性腸系膜血管栓塞、血栓形成急性腸系膜血管栓塞、血栓形成絞榨性腹內(nèi)疝絞榨性腹內(nèi)疝352015-04-17362015-04-17372015-04-17382015-04-17392015-04-17402015-04-17412015-04-17422015-04-1743 急性盆腔炎急性盆腔炎：卵巢腫瘤蒂卵巢腫瘤蒂：2015-04-1744異位妊娠（宮外孕）異位妊娠（宮外孕）：2015-04-17主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 曾稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤曾稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 是血液滲入主動(dòng)脈壁中是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并層，形成

18、的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥的嚴(yán)重心血管急癥 47 診斷不明時(shí)診斷不明時(shí) 禁用止痛藥禁用止痛藥? ? 禁飲食禁飲食 外傷、外傷、血壓不穩(wěn)時(shí)禁止搬動(dòng)血壓不穩(wěn)時(shí)禁止搬動(dòng)2015-04-17一般處理原則一般處理原則對(duì)癥處理對(duì)癥處理內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓胃腸減壓抗感染治療抗感染治療抗休克抗休克鎮(zhèn) 痛？難難 點(diǎn)點(diǎn) 迅速的鑒別一個(gè)腹痛是否為外科急腹癥迅速的鑒別一個(gè)腹痛是否為外科急腹癥 外科急腹癥的性質(zhì)及病變的部位外科急腹癥的性質(zhì)及病變的部位 是否需要急診手術(shù)處理是否需要急診手術(shù)處理 病情危重程度的判斷病情危重程度的判斷誤診原因分析誤診原因分析病史采集不完整病史采集不完整體格檢查不仔細(xì)體格檢查不仔細(xì)缺少必要的輔助檢查缺少必要的輔助