亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上課件

1、亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上 重點(diǎn)重點(diǎn)(zhngdin)傳染病防治知識(shí)傳染病防治知識(shí) 第十七講第十七講 授課(shuk)老師：周霞秋周霞秋 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上肝衰竭肝衰竭(shuiji)的分類(lèi)的分類(lèi)肝衰竭診療指南肝衰竭診療指南急性肝衰竭急性肝衰竭亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性慢加急性( (亞急性亞急性) )肝肝衰竭衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中華肝臟(gnzng)病雜志 2006年9月第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上急性急性(jxng)肝衰竭肝衰竭q起病起病2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)(chxin)肝衰竭癥狀肝衰竭癥狀q以肝性腦病為主要特征

2、以肝性腦病為主要特征超急性肝衰竭，起病超急性肝衰竭，起病1010天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病癥狀病癥狀暴發(fā)型肝衰竭，起病暴發(fā)型肝衰竭，起病1010天天88周內(nèi)周內(nèi)第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭(shuiji)q起病起病1515天天-26-26周出現(xiàn)肝衰竭周出現(xiàn)肝衰竭(shuiji)(shuiji)q以腹水或肝性腦病為主要特征以腹水或肝性腦病為主要特征第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上慢加急性慢加急性(jxng)(jxng)( (亞急性亞急性(jxng)(jxng) )肝衰竭肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)在慢性肝病基礎(chǔ)(jch)上，出現(xiàn)肝功上

3、，出現(xiàn)肝功能失代償能失代償?shù)谖屙?yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上慢性慢性(mn xng)肝衰竭肝衰竭q在肝硬化基礎(chǔ)在肝硬化基礎(chǔ)(jch)(jch)上上, ,出現(xiàn)慢性肝功能出現(xiàn)慢性肝功能失代償失代償 q有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素q預(yù)后相對(duì)較差預(yù)后相對(duì)較差第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上早期早期 肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)(shuiji)無(wú)肝性腦病和腹水無(wú)肝性腦病和腹水中期中期 出現(xiàn)中度肝性腦病、腹水出現(xiàn)中度肝性腦病、腹水晚期晚期 出現(xiàn)多器官多功能衰竭：出現(xiàn)多器官多功能衰竭：如肝性腦病、腦水腫及如肝性腦病、腦水腫及腎功能不全第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基

4、礎(chǔ)上治療治療(zhlio)模式模式內(nèi)科綜合內(nèi)科綜合(zngh)治療治療人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)肝移植肝移植第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上內(nèi)科綜合內(nèi)科綜合(zngh)治療治療 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 足夠維生素足夠維生素 維持水和電介質(zhì)平衡維持水和電介質(zhì)平衡(pnghng) 阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 不用對(duì)肝腎有毒性的藥物不用對(duì)肝腎有毒性的藥物 防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等）綜合癥等） 補(bǔ)充的蛋白和新鮮血漿補(bǔ)充的蛋白和新鮮血漿第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基

5、礎(chǔ)上病因病因(bngyn)的特異性治療的特異性治療第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚( (醋氨酚醋氨酚) )過(guò)量過(guò)量：uN-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 1.N-.N-乙酰半胱氨酸對(duì)醋氨酚引起的乙酰半胱氨酸對(duì)醋氨酚引起的ALFALF有一定的有一定的治療作用，它能提高線粒體三羧酸循環(huán)治療作用，它能提高線粒體三羧酸循環(huán)(xnhun)(xnhun)代謝代謝系統(tǒng)，從而提高谷胱甘肽的含量。系統(tǒng)，從而提高谷胱甘肽的含量。2.N-2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用對(duì)改善肝硬化患者乙酰半胱氨酸的抗氧化作用對(duì)改善肝硬化患者腎功能起重要的作用。腎功能起重要的作用。 Holt

6、S ,Goodier D,Marley R etal. Lancet.1999;353:294-295Holt S ,Goodier D,Marley R etal. Lancet.1999;353:294-295 第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上 u阿昔洛韋阿昔洛韋 靜脈注射阿昔洛韋通常用于皰疹病毒性靜脈注射阿昔洛韋通常用于皰疹病毒性肝炎的治療。肝炎的治療。 皰疹病毒性肝炎表現(xiàn)皰疹病毒性肝炎表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為高熱，皮膚為高熱，皮膚損害和免疫抑制（妊娠和化療后），但大劑損害和免疫抑制（妊娠和化療后），但大劑量阿昔洛韋可能引起腎臟毒性。量阿昔洛韋可能引起腎臟

7、毒性。 IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上 u分娩分娩 分娩可能阻止妊娠和分娩可能阻止妊娠和HELLPHELLP綜合癥（溶血，綜合癥（溶血，肝酶升高，血小板降低）急性脂肪肝引起肝酶升高，血小板降低）急性脂肪肝引起(ynq)(ynq)的肝損傷。的肝損傷。 Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。

8、亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上 u口服活性碳和靜注青霉素口服活性碳和靜注青霉素 口服活性炭和靜注青霉素用于傘口服活性炭和靜注青霉素用于傘形毒蕈中毒的急救，但缺乏相應(yīng)形毒蕈中毒的急救，但缺乏相應(yīng)(xingyng)(xingyng)的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。 Mas A, J Hepatol.2005;42:166-169Mas A, J Hepatol.2005;42:166-169第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上抗乙肝病毒治療抗乙肝病毒治療(zhlio) 對(duì)對(duì)HBV-DNAHBV-DNA陽(yáng)性肝衰竭患者陽(yáng)性肝衰竭患者 不用干擾素抗病毒治療不用干擾素抗病毒治療(zhlio)(

9、zhlio) 使用核苷類(lèi)藥物如拉米夫定等使用核苷類(lèi)藥物如拉米夫定等第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上激素激素(j s)使用的問(wèn)題使用的問(wèn)題腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素在肝衰竭在肝衰竭(shuiji)(shuiji)治療中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，治療中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，弊大于利弊大于利第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以(ky)(ky)慎選，慎選，但應(yīng)掌握好但應(yīng)掌握好用藥時(shí)機(jī)

10、！中晚期病例（特別是亞急性型和慢性用藥時(shí)機(jī)！中晚期病例（特別是亞急性型和慢性型），型），當(dāng)屬禁忌。當(dāng)屬禁忌。 第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上提高機(jī)體的免疫提高機(jī)體的免疫(miny)功能功能胸腺素胸腺素11增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性抑制抑制(yzh)(yzh)內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子級(jí)鏈反應(yīng)內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子級(jí)鏈反應(yīng)降低內(nèi)毒素血癥降低內(nèi)毒素血癥降低降低TNFTNF、IL-6IL-6第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上肝細(xì)胞再生（刺激肝細(xì)胞再生（刺激(cj)）因子）因子u臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(yngyng)(yngyng)結(jié)果表明結(jié)果表明

11、攻關(guān)組：攻關(guān)組：274274例重型肝炎，例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, HGF120mg +10%GS250ml, QDQD1 1個(gè)月，治療組病死率個(gè)月，治療組病死率38.37%38.37%； 對(duì)照組病死率對(duì)照組病死率51.96%51.96%(P0.05)(P0.05)第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治(fngzh)第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上感感 染染u原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎u(yù)肺部感染肺部感染(gnrn)u敗血癥敗血癥u尿路感染尿路感染u腸道和腸道感染腸道和腸道感染u真菌感染真菌感染第二十一頁(yè)，共

12、四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上感染感染(gnrn)的防治的防治美國(guó)急性肝衰竭研究小組在下列情況應(yīng)給予抗生素治療美國(guó)急性肝衰竭研究小組在下列情況應(yīng)給予抗生素治療 1.1.培養(yǎng)陽(yáng)性，提示有明確的分離菌株培養(yǎng)陽(yáng)性，提示有明確的分離菌株 2.2.肝性腦病惡化或有肝性腦病惡化或有IIII0 0-III-IIIo o肝性腦病肝性腦病 3.3.頑固性低血壓頑固性低血壓 4.4.存在全身炎癥存在全身炎癥(ynzhng)(ynzhng)反應(yīng)綜合癥反應(yīng)綜合癥( (體溫體溫3838o oC C或或3636o oC,C,白白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù)12000/mm12000/mm3 3或或4000/mm4000/mm

13、3 3，脈搏，脈搏9090次次/min/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al. Crit Care Med,2007,35：2498 第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上肝性腦病的治療肝性腦病的治療(zhlio)步驟步驟急性治療急性治療 糾正誘發(fā)因素糾正誘發(fā)因素 靜脈靜脈(jngmi)補(bǔ)液補(bǔ)液 OA靜滴靜滴 乳果糖灌腸（胃管）乳果糖灌腸（胃管） 氟馬西尼氟馬西尼慢性處理慢性處理 避免誘因避免誘因 OA口服口服 口服乳果糖口服乳果糖 鋅補(bǔ)充鋅補(bǔ)充(bchng) 考慮肝移植考慮肝移植繼續(xù)監(jiān)護(hù)觀察繼續(xù)監(jiān)護(hù)觀察 補(bǔ)液補(bǔ)液 抗生素抗生素蔬菜等食

14、物蔬菜等食物補(bǔ)充補(bǔ)充BCAA如果蛋白耐受如果蛋白耐受505010109 9/L/L者為宜；晚期肝衰竭患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行者也可進(jìn)行(jnxng)(jnxng)治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重。應(yīng)慎重。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)后排異反應(yīng)(fnyng)(fnyng)、移植肝無(wú)功能期。、移植肝無(wú)功能期。各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科治療無(wú)效者。治療無(wú)效者。第三十

15、四頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上ALSSALSS治療治療(zhlio)(zhlio)相對(duì)的禁忌證相對(duì)的禁忌證 有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)DICDIC者。者。 對(duì)治療對(duì)治療(zhlio)(zhlio)過(guò)程中所用藥品如血漿、過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高過(guò)敏者。肝素、魚(yú)精蛋白等高過(guò)敏者。 循環(huán)功能衰竭者。循環(huán)功能衰竭者。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上ALSSALSS治療治療(zhlio)(zhlio)相對(duì)的禁忌證相對(duì)的禁忌證 心腦梗塞非穩(wěn)定期者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)全身感染者。全身感染

16、者。 妊娠晚期妊娠晚期第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上人工人工(rngng)肝并發(fā)癥的種類(lèi)肝并發(fā)癥的種類(lèi) 出血出血 凝血凝血 低血壓低血壓 繼發(fā)感染繼發(fā)感染(gnrn)(gnrn) 溶血溶血 空氣栓塞空氣栓塞 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上肝移植肝移植 第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上肝臟肝臟(gnzng)移植適應(yīng)證移植適應(yīng)證肝實(shí)質(zhì)疾病肝實(shí)質(zhì)疾病終末期肝硬變終末期肝硬變急、慢性肝衰竭急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari syndrome先天性代謝障礙性疾病先天性代謝障礙性疾病

17、 1 1- -抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥肝臟淀粉樣變性肝臟淀粉樣變性酪氨酸血癥酪氨酸血癥糖原累積癥糖原累積癥肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃阅懼俜e性疾病膽汁淤積性疾病先天性膽管閉鎖先天性膽管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬變?cè)l(fā)性膽汁性肝硬變硬化性膽管炎硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬變繼發(fā)性膽汁性肝硬變肝臟腫瘤肝臟腫瘤巨大的良性肝腫瘤巨大的良性肝腫瘤早期的惡性肝腫瘤早期的惡性肝腫瘤第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上肝移植的禁忌癥肝移植的禁忌癥 肝外惡性腫瘤肝外惡性腫瘤 未經(jīng)治療未經(jīng)治療(zhlio)(zhlio)的膿毒血癥的膿毒血癥 晚期心肺疾病晚期心肺疾病 嚴(yán)重酗酒或吸毒者嚴(yán)重酗酒或吸毒

18、者第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上移植肝再感染移植肝再感染(gnrn)的處理的處理 HBV再感染再感染(gnrn)的預(yù)防的預(yù)防 術(shù)前用拉米夫定等核苷類(lèi)藥物抗病毒藥術(shù)前用拉米夫定等核苷類(lèi)藥物抗病毒藥使用使用1個(gè)月以上個(gè)月以上,術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病毒藥毒藥第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上移植移植(yzh)肝再感染的處理肝再感染的處理 HCV再感染的預(yù)防再感染的預(yù)防(yfng) 目前對(duì)目前對(duì)HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā),無(wú)有無(wú)有效的預(yù)防方法效的預(yù)防方法.移植后可酌情給予干擾素移植后可酌情給予干擾素