急性心肌梗死的緊急救治課件

1、急性心肌梗死的緊急救治 急性急性(jxng)心肌梗死的緊急救治心肌梗死的緊急救治 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合(jih)醫(yī)院 心血管科吳溧興第一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治時(shí)間時(shí)間(shjin)(shjin)就是生命，時(shí)間就是生命，時(shí)間(shjin)(shjin)就是心??！就是心肌！盡快的心電圖檢查。盡快的心電圖檢查。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始溶栓時(shí)間：開始溶栓時(shí)間： 30min 30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始球囊擴(kuò)張：開始球囊擴(kuò)張： 90min 90min。 STEMI最重要最重要(zhngyo)的信息的信息第二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第三頁，

2、共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治冠脈閉塞(bs)第六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 美國(guó)美國(guó)(mi (mi u)u)每年約每年約110110萬人萬人 22.522.5萬人（萬人（25%25%）因之死亡）因之死亡 12.512.5萬人（萬人（50%50%）死于院前）死于院前 絕大部分死亡發(fā)生在絕大部分死亡發(fā)生在1 1年內(nèi)年內(nèi) 1/41/41/31/3患者在患者在6 6年內(nèi)發(fā)生心衰年內(nèi)發(fā)生心衰 第七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 急性心肌梗死既往急性心肌梗死既往(j wn)(j

3、 wn)定義定義 指冠狀動(dòng)脈血供急劇指冠狀動(dòng)脈血供急劇(jj)(jj)減少或中斷，減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動(dòng)血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動(dòng)態(tài)改變。態(tài)改變。 第八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高飽餐、血脂增高(znggo)(znggo)、血黏度增、血黏度增加加重體力活動(dòng)或過度情緒激動(dòng)重體力活動(dòng)或過度情緒激動(dòng)

4、應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂易損斑塊破裂血栓形成血栓形成 斑塊破裂斑塊破裂常見誘因常見誘因 第十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 第十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治纖維帽纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型收縮型)肩部第十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治富含平滑肌細(xì)胞(xbo)的厚纖維帽第十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治“穩(wěn)定(wndng)”斑塊“易損”斑塊心肌缺血心肌缺血?jiǎng)诹π孕慕g痛，

5、勞力性心絞痛，CHF等等管腔狹窄或閉塞管腔狹窄或閉塞斑塊破裂斑塊破裂管腔急性狹窄管腔急性狹窄或閉塞或閉塞ACS(SCD,AMI,UAP)第十四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治外膜外膜lipid core脂質(zhì)核發(fā)生在破裂發(fā)生在破裂/侵蝕侵蝕(qnsh)口的口的血小板凝聚血小板凝聚第十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治薄的，破裂的纖維(xinwi)帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞(xbo)浸潤(rùn) Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998第十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治血小板聚集血小板聚集形成形成(xngchng)(xngchng)血血栓栓 血流

6、中的正常血流中的正常(zhngchng)(zhngchng)血小板血小板 血小板粘附于損傷血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面的內(nèi)皮表面(biomin)(biomin)并被激活并被激活 血小板血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)血小板粘附到內(nèi)皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓第十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治血小板（白色）血栓部分血小板（白色）血栓部分(b fen)堵塞冠脈：堵塞冠脈：UA/NSTEMI通常為富含血小板的血栓通常為富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus 斑塊破裂處由斑塊破裂處由GP IIb-III

7、a 受體的作受體的作用使纖維蛋白原交聯(lián)結(jié)合用使纖維蛋白原交聯(lián)結(jié)合血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白原斑塊破裂斑塊破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁第十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)（紅色）血栓堵死冠脈：（紅色）血栓堵死冠脈：STEMI1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.斑塊破裂斑塊破裂(pli

8、)處處:血小板血栓進(jìn)一步血小板血栓進(jìn)一步形成纖維蛋白血栓形成纖維蛋白血栓:急閉冠脈急閉冠脈血小板血小板紅細(xì)胞紅細(xì)胞纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)網(wǎng)網(wǎng)GPIIb/IIIa通常是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全閉塞通常是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全閉塞性血栓造成的性血栓造成的RBC=紅細(xì)胞紅細(xì)胞第二十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第二十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治ST抬高抬高(ti o)心肌梗心肌梗死死不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/非非ST段抬高段抬高(ti o)心肌梗死心肌梗死CK- MB或肌鈣蛋白升高或肌鈣蛋白升高(shn o)STEMI肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMI 或者

9、不升高或者不升高UAP第二十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第二十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治胸痛胸痛(xin tn)心電圖心電圖改變改變(gibin)心肌心肌(xnj)損傷損傷標(biāo)志物標(biāo)志物 第二十四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治心心電電圖圖 心電圖特征性心電圖特征性變化變化(binhu)(binhu)（STEMISTEMI） 心電圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)(dngti)(dngti)演變（演變（STEMISTEMI） 梗死范圍定位梗死范圍定位 STST段弓背上抬段弓背上抬病理性病理性Q Q波波T T波倒置波倒置第二十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治V

10、4水平與腋中線交點(diǎn)V6V4水平與腋前線交點(diǎn)V5左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V4V V2與V4的中點(diǎn)V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置位置導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對(duì)(min du)右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室壁V3、V4介于兩者之間第二十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治*正常(zhngchng)心電圖示例*第二十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)ECG的基本圖形的基本圖形缺血型缺血型 T波波 改變改變(gibin)損傷損傷(snshng)型型ST段段改變改變壞死型壞死型 Q波波 改變改變第二十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死

11、的緊急救治壞死壞死(hui s)型型Q波改變波改變 Q波振幅波振幅(zhnf)1/4 R波振幅波振幅時(shí)間時(shí)間 0.04sQ波可有切跡波可有切跡第二十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第三十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治基本圖形、演變基本圖形、演變(ynbin)及分期、定位及分期、定位第三十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治心肌梗死心肌梗死(xn j n s)的圖形演變及分期的圖形演變及分期超急性超急性(jxng)期（急性期（急性(jxng)損傷期）損傷期）急性期（充分急性期（充分(chngfn)發(fā)展期）發(fā)展期）近期（亞急性期）近期（亞急性期）陳舊期（愈合期）陳舊

12、期（愈合期）第三十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治梗死梗死(n s)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性超急性(jxng)期（急性期（急性(jxng)損傷期）損傷期）T波高聳波高聳(o sn)直立直立 S T 段段 抬抬 高高第三十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治急性期（充分急性期（充分(chngfn)發(fā)展期）發(fā)展期）梗死梗死(n s)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：缺血：T波倒置波倒置損傷：損傷：ST段抬高段抬高(ti o)壞死：壞死：Q波波第三十四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治近期近期(jn q)（亞急性期）（亞急性期）梗死梗死(

13、n s)后數(shù)周至數(shù)月后數(shù)周至數(shù)月Q波波 T波：深倒淺倒直立波：深倒淺倒直立(zh l)第三十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治陳舊陳舊(chnji)期（愈合期）期（愈合期）梗死梗死(n s)3-6個(gè)月后或更久個(gè)月后或更久心電圖圖形基本心電圖圖形基本(jbn)保持不變保持不變第三十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治R波ST段Q波T波第三十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間隔前間隔局限前局限前壁壁前側(cè)壁前側(cè)壁廣泛前廣泛前壁壁下壁下壁下間壁下間壁下側(cè)壁下側(cè)壁高側(cè)壁高側(cè)壁正后壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF心肌梗死心肌梗死(xn j

14、n s)的定位診斷的定位診斷第三十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第三十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治圖3第四十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第四十九頁，共一百二

15、十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第五十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第五十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治超急性期廣泛超急性期廣泛(gungfn)前壁心梗前壁心梗第五十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治急性急性(jxng)下壁心梗下壁心梗第五十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治急性急性(jxng)心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)變化心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)變化第五十四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第五十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第五十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治血清血清(xuqng)(xuqng)生化生化標(biāo)志物標(biāo)志物 肌紅蛋白

16、（肌紅蛋白（MYOMYO） 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I或或T T（cTnIcTnI或或 cTnTcTnT） 建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測(cè)定血清(xuqng)心臟標(biāo)志物第五十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治心肌心肌(xnj)標(biāo)志物標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋肌紅蛋白白肌鈣蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-14618-243-4第五十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗

17、死的緊急救治Time course of elevations of serum markers after AMI第五十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)梗死梗死(n s)(n s)前表現(xiàn)前表現(xiàn) 50%50%有梗死前心絞痛或有梗死前心絞痛或伴 有 心 電 圖 的 明 顯伴 有 心 電 圖 的 明 顯(mngxin)(mngxin)變化；約變化；約50%50%患者無任何異常。患者無任何異常。誘因誘因(yuyn)(yuyn) 50%50%有誘因：有誘因：飽餐、大便等飽餐、大便等 第六十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治心肌梗死心肌梗死常見常見(chn jin)(

18、chn jin)癥狀癥狀 胸胸 痛痛 全身全身(qun shn)(qun shn)癥狀癥狀 上消化道癥狀上消化道癥狀(zhngzhung)(zhngzhung) 疼痛程度重、時(shí)間長(zhǎng)，疼痛程度重、時(shí)間長(zhǎng)，休息及含服硝甘多不能緩解。休息及含服硝甘多不能緩解。常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死感。感。 發(fā)熱、心動(dòng)過速，白細(xì)胞發(fā)熱、心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高，血沉快增高，血沉快頻繁惡心、嘔吐、頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛上腹脹痛第六十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)常見癥狀常見癥狀 心律失常心律失常(xn l sh chn)(

19、xn l sh chn) 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji) 低血壓或休克低血壓或休克 緩慢心律失常緩慢心律失常快速心律失?？焖傩穆墒СＲ允倚孕穆墒С３Ｒ娦菘耍盒菘耍盒脑浴⑸裥脑?、神經(jīng)反射性、血容量經(jīng)反射性、血容量不足不足心臟泵功能衰竭：心臟泵功能衰竭：心原性休克心原性休克重度左心衰或肺水腫重度左心衰或肺水腫第六十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫急性肺水腫 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn) 以上以上(yshng)腹痛為首發(fā)表現(xiàn)腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、

20、嘔吐、大汗淋伴惡心、嘔吐、大汗淋漓漓第六十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷 心絞痛心絞痛急性急性(jxng)(jxng)心包炎心包炎急性肺栓塞急性肺栓塞主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層急腹癥急腹癥胸痛胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解 ； 2、心電圖兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或肢體(zht)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 （請(qǐng)注意右胸導(dǎo)聯(lián)）；3、心肌損傷標(biāo)記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的

21、開始）。 第六十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治重視重視STEMISTEMI早期早期(zoq)(zoq)再灌注治療再灌注治療第六十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第六十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 發(fā)病發(fā)病(f bng)PCI：120 急診不能耽擱急診不能耽擱,盡快進(jìn)導(dǎo)管室盡快進(jìn)導(dǎo)管室 發(fā)病發(fā)病3h 者，首選者，首選 PCI 只有在只有在 PCI 耽擱很長(zhǎng)時(shí)間（耽擱很長(zhǎng)時(shí)間（2-3小時(shí)）時(shí)，小時(shí)）時(shí)， 才考慮行溶栓治療才考慮行溶栓治療 溶栓劑應(yīng)選擇高效者溶栓劑應(yīng)選擇高效者第六十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治對(duì)所有發(fā)病對(duì)所有發(fā)病12 h內(nèi)的內(nèi)

22、的STEMI患者采用介入方法直接開通患者采用介入方法直接開通梗死相關(guān)血管梗死相關(guān)血管(IRA)稱為直接稱為直接PCI。直接直接PCI是降低是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應(yīng)大力提倡的醫(yī)院應(yīng)大力提倡。及時(shí)及時(shí)(jsh)(12 h)、有效、有效(PCI后后TIMI血流血流3級(jí)級(jí))和持久和持久(較較低的再閉塞率低的再閉塞率)是成功的關(guān)鍵。是成功的關(guān)鍵。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南（2009）第七十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治Treatment -PTCA and STENT第七十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第

23、七十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第七十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第七十四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治直接直接PCIPCI優(yōu)于靜脈優(yōu)于靜脈(jngmi)(jngmi)溶栓的條件溶栓的條件 人員人員(rnyun)(rnyun)技術(shù)水技術(shù)水平平 時(shí)間時(shí)間 第七十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治盡可能縮短盡可能縮短D-to-B時(shí)間是關(guān)鍵，進(jìn)門時(shí)間是關(guān)鍵，進(jìn)門球囊球囊擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)時(shí)間（時(shí)間（D-To-B)90 min。越危重的患者獲益越顯著越危重的患者獲益越顯著(如心原性休克如心原性休克)。第七十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的

24、緊急救治不能因延緩不能因延緩(ynhun)或等待或等待PCI而失去盡早再灌而失去盡早再灌注治療的時(shí)間，尤其是發(fā)病注治療的時(shí)間，尤其是發(fā)病3 h以內(nèi)患者，以內(nèi)患者，如需延遲如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌證則應(yīng)立即而患者無溶栓禁忌證則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療行靜脈溶栓治療 。第七十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第七十八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 立即的心電圖檢查； 心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)(sush)準(zhǔn)備除顫； 對(duì)疑診STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服； 硝酸甘油？嗎啡？ 與前方醫(yī)院的聯(lián)系，最好是能行急診PCI的醫(yī)院，尤其高?；虬l(fā)病3小時(shí)以上的患者，首選急診PC

25、I。 最短的時(shí)間，最快的速度！第七十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 STEMI死亡患者中50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死于院外。多由于可救治(jizh)的致命性心律失常（如室顫）；院前院內(nèi)24h院內(nèi)48h30天第八十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 02040608010012345678910minutes to shock% survival rate第八十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 近85%胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價(jià)值 行心電圖檢查僅需04分鐘，但卻具有重大臨床意義 院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以(ky)更快診斷心肌梗死

26、第八十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 許多研究表明，院外行12導(dǎo)聯(lián)ECG的患者，院內(nèi)溶栓治療前所需時(shí)間(shjin)縮短可達(dá)2055分鐘 院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內(nèi)開展治療，而不是在CCU。 無論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢(shì)。 第八十三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。應(yīng)盡量縮短發(fā)病到入院到再灌注的時(shí)間。 院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分(b fen)，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。重視重視STEMISTEMI早期早期(zoq)(zoq)再灌注治療再灌注治療第八十四頁，共一百二十四頁。急性心

27、肌梗死的緊急救治建議I類嚴(yán)重肺充血。動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用(yngyng)。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時(shí)以上。吸氧吸氧第八十五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)(linx)使用48小時(shí)以上。IIa類 無IIb類在AMI但無低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速病人用于前2448小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類收縮壓90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩（

28、50bpm）的病人。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)用硝酸甘油第八十六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治臥床休息鎮(zhèn)靜(zhnjng)、止痛：?jiǎn)岱绕渌渌?qt)(qt)第八十七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治類類病人病人(bngrn)(bngrn)接觸醫(yī)療系統(tǒng)接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始溶栓時(shí)間：開始溶栓時(shí)間： 30min 30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始球囊擴(kuò)張：開始球囊擴(kuò)張： 3 h3 h，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間90min90min，尤其為較大范圍，尤其為較大范圍MlMl和和( (或或) )血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)

29、轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI。雖經(jīng)溶栓，心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭、有血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律雖經(jīng)溶栓，心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭、有血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常、溶栓后失常、溶栓后45-60min45-60min仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，應(yīng)行急仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，應(yīng)行急診診PCIPCI。 建立建立(jinl)(jinl)區(qū)域性的區(qū)域性的STEMISTEMI救治網(wǎng)絡(luò)救治網(wǎng)絡(luò)第九十九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治及時(shí)暢通及時(shí)暢通(chngtng)(chngtng)的院際聯(lián)系，的院際聯(lián)系，確保轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)能及時(shí)接受確保轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)能及時(shí)接受PCIPCI治療。治療。 提高提高(t go)(t

30、go)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI的安全性和有效性的安全性和有效性第一百頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治第一百零一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治溶栓（纖溶）藥物溶栓（纖溶）藥物(yow)： 非特異性：非特異性：尿激尿激 酶、鏈激酶酶、鏈激酶 特異性：特異性：阿替普酶、阿替普酶、 瑞替普酶、替奈普酶瑞替普酶、替奈普酶 溶栓（纖溶）適應(yīng)證：溶栓（纖溶）適應(yīng)證： 胸痛胸痛30min、不緩解、不緩解 ST段抬高段抬高(ti o)或新發(fā)或新發(fā)(或或可能新發(fā)可能新發(fā)LBBB） 發(fā)病發(fā)病12h以內(nèi)以內(nèi)第一百零二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 溶栓獲益大小(dxio)取決于治療時(shí)間和

31、達(dá)到的TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。 發(fā)病發(fā)病3h3h內(nèi)溶栓，臨床療效與直接內(nèi)溶栓，臨床療效與直接PCIPCI相當(dāng)；相當(dāng)； 發(fā)病發(fā)病3-12h3-12h內(nèi)溶栓，其療效不如直接內(nèi)溶栓，其療效不如直接PCIPCI，但仍能獲益；，但仍能獲益； 發(fā)病發(fā)病12-24h12-24h內(nèi)，若仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)內(nèi)，若仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)STST段抬高，溶栓治療段抬高，溶栓治療仍然有效（仍然有效（IIaIIa，B B）第一百零三頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治既往任何時(shí)間腦出血病史既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸

32、形）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中或短暫性腦缺血個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（不包括發(fā)作（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）內(nèi)的缺血性卒中）可疑主動(dòng)脈夾層可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）潮）3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性外傷或面部個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性外傷或面部創(chuàng)傷創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良?jí)夯蚰壳把獕簢?yán)重控制不良收縮壓收縮壓180mmHg或者舒張壓或者舒張壓110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變癡呆或已知

33、的其他顱內(nèi)病變創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)周內(nèi)）或者持續(xù)10min的心肺的心肺復(fù)蘇復(fù)蘇 或或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。第一百零四頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治近期（近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血周內(nèi)）內(nèi)臟出血近期（近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎5d至至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）激酶）妊娠妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑，目前正在應(yīng)用抗凝劑，(INR越高，出血越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）風(fēng)險(xiǎn)越

34、大）年齡 75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療(zhlio)時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。第一百零五頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治 1、全量90min加速給藥法：15mg iv，隨后0.75mg/kg持續(xù)vd（30min內(nèi)，最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg持續(xù)vd（60min內(nèi)，最大劑量不超過35mg） ；（推薦） 2、半量給藥法：50mg溶于50ml專用(zhunyng)溶劑，首先8mg iv，之后42mg于90min內(nèi)滴完。阿替普酶阿替普酶 第一百零六頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治尿激酶尿激酶 150150萬萬U U溶于溶于100ml100ml生理鹽

35、水，生理鹽水，30min vd30min vd。溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后12h12h皮下注射皮下注射(p xi (p xi zh sh)zh sh)普通肝素普通肝素7500U7500U或低分子或低分子肝素，共肝素，共3-5d3-5d。鏈激酶鏈激酶 150150萬萬U U，60min60min內(nèi)內(nèi) vdvd第一百零七頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治溶栓藥物溶栓藥物常規(guī)劑量常規(guī)劑量負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量抗原性及抗原性及過敏反過敏反應(yīng)應(yīng)纖維蛋白纖維蛋白原消耗原消耗90min再再通率通率(%)bTIMI 級(jí)血級(jí)血流流(%)尿激酶尿激酶150萬單位萬單位, 30min 無需無需無無明顯明顯5328鏈激酶

36、鏈激酶150萬單位萬單位, 3060min無需無需有有明顯明顯5032阿替普酶阿替普酶90min 內(nèi)不超過內(nèi)不超過100mg（根據(jù)體（根據(jù)體重）重）需需無無輕度輕度7554瑞替普酶瑞替普酶10U2,每次每次2min彈丸式靜脈彈丸式靜脈推注推注無無中度中度7060替奈普酶替奈普酶3050mg根據(jù)體重根據(jù)體重a彈丸式靜脈彈丸式靜脈推注推注無無極小極小7563第一百零八頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治TIMI 或或級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的注的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 臨床常用的間接判定臨床常用的間接判定(pndng)指標(biāo)包括癥狀、心指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰

37、值、再灌注心律失常，其電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。第一百零九頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治1、溶栓治療開始后、溶栓治療開始后6090min 內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的ST段至少回落段至少回落(hulu)50%。 2、心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，、心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，TnT（I）峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，內(nèi)，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14h內(nèi)。內(nèi)。第一百一十頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治3、2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。4、治療后、治療后23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常(xn l sh chn)， 如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓伴有低血壓 。第一百一十一頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治溶栓是為了(wi le)爭(zhēng)取時(shí)間 都應(yīng)盡快(jnkui)轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院第一百一十二頁，共一百二十四頁。急性心肌梗死的緊急救治急救藥物(yow)的選擇 盡快雙聯(lián)抗血小板 阿司匹林( s p ln) 氯吡格雷、替格瑞洛 盡快他